脊柱区病例分析及答案
病例121岁男性,在车祸中头部被撞。患者诉下肢感觉和随意运动消失，上肢运动功能也受影响，手部尤为严重,被送入医院救治。脊柱X线摄片显示:第6和第7颈椎发生了严重的脱位。诊断:第6、7颈椎脱位。手术治疗:实施脊柱切开复位术,将第6和第7颈椎棘突固定在一起,使之恢复正常解剖位置。术后通过佩戴项圈固定颈部保持疗效，患者约在手术后1天开始活动上肢和坐立。临床解剖学问题:(1)该患者颈椎的哪些部位发生了脱位?损伤及治疗过程可能影响哪些固定椎骨的韧带?(2)患者截瘫最可能的原因是什么?(3)还有哪些生理功能可能不再受意识支配?
分析(1)椎骨之间的连结可分为椎体间的连结和椎弓间的连结,前者包括前纵韧带、后纵韧带和椎间盘;后者包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、横突间韧带及关节突关节。该病例中患者出现了截瘫,第6和第7颈椎之间的椎间盘相应椎骨的关节突关节及椎弓脱离了正常位置。后纵韧带、椎间盘的纤维环、棘间韧带、黄韧带,以及关节突关节的关节囊可能都受到了严重的损伤,有些甚至发生了撕裂。颈部第6~7椎骨间的活动度大，不仅容易发生颈部椎间盘突出,也是颈椎脱位、骨折等损伤的好发部位。脱位、骨折等损伤多发生在患者头部突然猛烈向前移动或受到重物撞击时(如本病例)。正常情况下,前纵韧带和椎间盘纤维环对椎体连接起到约束作用。前纵韧带紧贴椎体和椎间盘前面,维持脊柱屈的功能。在颈部过屈损伤时，前纵韧带往往不易受损。在手术治疗过程中,医生用颈圈将患者颈部固定于伸位时,前纵韧带紧张并协助将各椎骨固定在一起;同时手术治疗时将第6和第7颈椎棘突固定在一起,目的是稳固脊柱并促进受损韧带的愈合。后纵韧带较前纵韧带窄而薄弱,位于椎管内椎体后面,能防止脊柱过屈。由于本病例患者的颈椎发生了脱位，对应的后纵韧带和黄韧带受到严重牵拉有可能发生撕裂。由于椎间盘纤维环附着于椎体致密的骨性边缘，它的后部可能也在第6和第7颈椎水平受到牵拉并发生了撕裂。年轻人髓核呈半液体状,椎间盘的髓核有可能突出。(2)由于颈段椎管的面积往往比颈髓的面积要大,椎骨错位有时可能不会损伤脊髓。但本患者发生了上、下肢运动及感觉障碍,推测患者头部在猛烈撞击中相应颈髓节段可能受到了严重的牵拉和(或)撕裂而受损。(3)在本病例，最初脊髓休克的时间内所有躯体和内脏的活动都停止。在反射活动恢复的过程中,损伤平面以下发生了肌痉挛并且腱反射增强.膀胱和直肠的功能不再受意识支配。
病例2
50岁男性,因无痛性血尿入院。膀胱镜检查:膀胱三角处见乳头状肿瘤,经病理鉴定为膀胱癌。随之,在硬膜外麻醉下行膀胱切除术。临床解剖学问题:(1)膀胱三角位于何处?(2)什么是硬膜外隙?(3)行硬膜外麻醉的进针要经过哪些层次?与腰穿的进针有何不同?
分析(1)膀胱底的内面有一个三角形区域,位于两输尿管口与尿道内口之间,称膀胱三角。此处膀胱壁由于缺少黏膜下层,黏膜与肌层紧密连接.无论膀胱处于空虛还是充盈状态,黏膜均保持平滑,不形成皱襞。两输尿管口之间的横行铍襞称输尿管间襞,膀胱镜下呈苍白色，是寻找输尿管口的标志。膀胱三角是膀胱肿瘤、结核和炎症的好发部位，膀胱镜检时应特别注意。(2)脊髓表面包有三层被膜,由外向内依次是硬脊膜脊髓蛛网膜和软脊膜。其中，硬脊膜与椎管内面骨膜之间的潜在性腔隙为硬膜外隙。正常情况下硬膜外隙呈负压,除含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管、椎内静脉丛外，更主要的是有脊神经根通过。此隙上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。硬膜外麻醉，即将麻醉药物注入此隙,通过滲透以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。临床上进行硬膜外麻醉即将药物注入此间隙,以阻滞脊神经根的神经传导。由于硬脊膜紧密附于枕骨大孔边缘,故此隙与颅内不相通。因此,硬膜外麻醉时,麻醉药不会进入颅内而造成脑的麻醉。(3)行硬膜外麻醉时,针头需依次经过:皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,进入硬膜外隙，但不穿过硬脊膜和蛛网膜。因黄韧带坚韧有弹性，且硬膜外腺为负压，针穿入硬膜外隙时有真空感。这与穿入蛛网膜下隙时脑脊液流出的情况不同。穿刺进针不能用力过度,否则会刺破硬脊膜和脊髓蛛网膜，使硬膜外麻醉失败。硬膜外麻醉穿刺与脑脊液穿刺明显的不同是,前者不穿过硬脊膜和蛛网膜，因此,在技术上要求更高些。
病例3
5岁女孩，因发热、咳嗽、呕吐入院。医生询问病史得知，患儿数日前开始有低热、咳嗽、喉咙痛。因症状加重,并出现剧烈头痛,急送就医。查体发现患儿精神萎靡,体温39.8°C;颈僵直。血常规显示白细胞总数与中性粒细胞比例增加。疑为流行性脑膜炎。拟行腰椎穿刺抽取脑脊液化验,以明确诊断。临床解剖学问题:(1)行腰椎穿刺时髂骨重要的骨性标志有哪些?(2)腰椎穿刺应在哪里进行?行腰穿时,为什么要求患者尽可能屈背?(3)腰椎穿刺需经过哪些层次结构?
分析(1)腰椎椎体粗壮,椎孔呈卵圆形或三角形。棘突呈板状,水平伸向后方,相邻椎骨之间的间腺较大,临床上常在此进行穿刺或麻醉。腰椎穿刺即蛛网膜下隐穿刺。腰穿通常选择在第3、4腰椎或第4、5腰椎棘突间隙进行。双侧髂嵴最高点的连线平对第4、5腰椎间隙,是腰椎穿刺进针的重要标志。无论在成人、儿童还是婴幼儿，自此平面进针都是安全的。通常情况下，婴幼儿的脊髓下端位于第3腰椎体下缘，而成人的脊髓下端位于第1腰椎下缘,因此,该平面以下的终池内没有脊髓，而马尾浸泡在终池的脑脊液中,穿刺针一般不会损伤脊髓和马尾。(2)腰穿时患者侧卧,尽量做出屈背抱膝的动作,是为了能使脊柱最大限度地前屈,使得相邻腰椎棘突之间的间隙开至最大,方便医生穿刺进针,突破软组织进入终池的蛛网膜下腔抽取脑脊液。(3)穿刺时.针头依次需经过:皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬脊膜和脊髓蛛网膜而到达终池。由于硬脊膜较坚韧，穿刺针穿过时,有突破感。针头一旦进入蛛网膜下隙,就会有脑脊液流出。
病例4
47岁男性,搬运一箱矿泉水时突感后腰背部剧痛,随后感觉左大腿后部钝痛并沿小腿放射至足背,患者不能伸直大腿而出现跛行。身体向右侧偏斜时疼痛有所缓解。体格检查见患者腰背部肌痉挛,左下肢伸直拾高时疼痛加剧。CT检查显示第5腰椎与骶骨之间的椎间盘向后侧方突出、椎间隙变窄。诊断:第5腰椎与低骨之间椎间盘突出。临床解剖学问题:.(1)什么是椎间盘突出?(2)椎间盘突出通常易突向哪个方向?本病例中患者为何在下肢伸直抬高时,疼痛会加剧?(3)脊柱侧弯与椎间盘突出的部位有什么关系?该患者身体向右側偏斜时疼痛有所缓解的原因是什么?
分析(1)椎间盘是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘,由居中央的髓核和外围的纤维环构成。髓核是柔软富有弹性的胶状物质，而纤维环坚韧而有弹性。椎间盘具有连结椎骨.吸收压力减小震荡等功能。当纤维环破裂时，髓核容易突出至椎管或椎间孔,刺激或压迫相邻的脊髓或脊神经根，引起神经痛等临床症状、称椎间盘突出症。脊柱颈区和腰区的椎间盘相对较厚,颈部或腰部的活动范围较大,因此,椎间盘突出常发生在颈部或腰部。颈部尤以颈5-6和颈_6-7椎骨间的椎间盘突出为多见。而腰部椎间盘突出多见于第4 ~5腰椎和第5腰椎与骶椎之间的椎间盘。(2)椎间盘的前方及后方分别有前纵韧带和后纵韧带支持加固,但后纵韧带较为窄小薄弱。因此，椎间盘突出的髓核常向后外侧方,经后纵韧带外侧突向椎间孔，压迫脊神经根,引起疼痛的范围与受压脊神经根的分布区域一致。本病例中患者弯腰拿重物时出现腰背部疼痛,并向臀区、大腿后部、小腿及足背放射，CT检查显示第5腰椎与骶椎之间的椎间盘突出,可判断突出的髓核压迫了与坐骨神经(L4-S3)相关的神经根。当医生抬高患者伸直的左腿时,牵拉了坐骨神经,进而牵拉了受压的神经根,使下肢疼痛加剧。(3)椎间盘突出的患者常处于强迫性脊柱侧弯体位,以减轻椎间盘突出部对脊神经根的压迫。脊柱侧弯的方向,取决于椎间盘突出的部位与受压脊神经根的关系。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经根时，脊柱弯向患侧;若椎间盘突出从外侧压迫脊神经根时，脊柱则可能弯向健侧。有的患者则会出现左右交替性脊柱侧弯现象,其原因可能是恰好由突出椎间盘的顶点压迫了脊神经根,此时无论脊柱弯向哪一侧.均可缓解对脊神经根的压迫。本病例中患者左下肢出现疼痛,提示神经根受压在左侧，而患者身体向右侧偏斜,提示椎间盘突出从外侧压迫了脊神经根。
病例5
30岁男性,意外事件中背部被刺伤,两下肢运动丧失。数日后左腿运动障碍略有恢复,1个月余后左腿运动基本恢复,但右下肢完全瘫痪。体格检查:左侧躯干剑突水平以下和左下肢痛、温觉丧失,但右侧痛、温觉完好;右下肢位置觉.运动觉、振动觉以及精细触觉(如两点辨别觉和纹理觉)丧失,但左下肢正常;右下肢无随意运动,腱反射亢进,Babinski征阳性。诊断:胸髓右侧半横断。临床解剖学问题:(1)脊髓损伤可能发生在哪个节段?请解释出现上述症状的解剖学基础。(2)胸椎损伤可能位于什么位置?
分析(1)根据患者的表现，显然是刺伤了脊髓的传导通路。损伤部位在胸髓，且偏右侧，导致脊髓右侧半横断( Brown-Sequard综合征)。患者左侧躯干和左下肢出现浅感觉丧失，提示右侧脊髓丘脑束受损;而浅感觉丧失区在躯干剑突水平以下,剑突水平的感觉由T6支配,推测脊髓受损伤的节段约在T4-T5。因为脊髓丘脑束的纤维起自对侧后角神经元,并上升1-2个节段,所以一侧脊髓丘脑束受损后,痛、温觉的消失出现在对侧，且在损伤平面1-2个节段以下。患者右下肢出现深感觉及精细触觉障碍,提示右侧脊髓内的薄束受损;而右下肢出现上运动神经元受损的表现，提示右侧脊髓内的皮质脊髓束受损。(2)由于从胚胎第4个月起,人体脊柱的生长速度较脊髓快,因此,成人脊髓与脊柱不等长,导致脊髓的节段与相应的椎骨并不完全对应。了解脊髓节段与椎骨的对应关节具有重要的临床意义。如在创伤中,可根据受伤椎骨的位置来推测可能受损伤的脊髓节段,反之亦然。根据下表推测，本病例患者损伤区在第3胸椎,其平对的胸髓为T4-T5。
小孩刚出生的脊椎数量是32-33，成人脊柱由26块椎骨（包括颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨1块（由5块骶椎融合构成）、尾骨1块（由3-4块尾椎融合构成））借韧带、关节及椎间盘连接而成。脊柱上端承托颅骨，下联髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。脊柱内部自上而下形成一条纵行的脊管，内有脊髓（注：脊柱不等于脊椎或脊椎骨，脊柱是由多块脊椎组成的）。
脊柱长度，男性平均为70—75cm，女性平均为66—70cm；(脊柱长/身高)×100平均值男性为43.3，女性为44.2。
