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D-二聚体的检查出现在很多疾病中，D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关，同时也说明了纤溶活性的增强。临床上常见的有弥慢性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤和脓毒血症等均可使D-二聚体升高。但是D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置，必须结合临床和其他检测分析结果。该患者为男性，58岁，间断咳嗽、咳痰十余年，加重伴活动后气短2月余。患者10余年来间断咳嗽、咳痰，近2个月来出现活动后气短，症状进行性加重。当地医院诊断为“肺动脉高压，肺心病”，予强心、利尿治疗后好转出院。出院后间断低流量吸氧，不规律服用地高辛、呋塞米、茶碱缓释片等药物，临床症状无改善，活动后气短进行性加重，并出现双下肢凹性性水肿及周身乏力。再次入院后胸部CT检查提示双肺肺气肿；肺功能（吸入支气管扩张剂后）示：第1秒用力呼气容积（FEV1）%为50%，FEV1/用力肺活量（FVC）为68%，；超声心动图示重度肺动脉高压（肺动脉收缩压85 mmHg）、左心房和右心房及右心室增大、三尖瓣轻度关闭不全、主肺动脉轻度增宽。肺动脉造影（CTPA）：未见明显肺血栓栓塞征象，主肺动脉增宽，符合肺动脉高压。D-二聚体1.72μg/ml。既往史：患者自17岁起开始吸烟，20支/日；否认饮酒史。看到这里，有没有一种似曾相识的感觉？这不就是慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 合并肺动脉高压(PAH) 吗?但是，问题来了，该患者的肺功能结果仅提示轻度气流受限，而超声心动图示重度肺动脉高压，D-二聚体增高又为何增高？这种不按常理的“出牌”让我心生疑惑，赶紧找到主任探讨一下是否另有“隐情”？主任拿到患者的检查结果结合病史以后笑了笑，让我回去查一查COPD合并“不成比例”PAH的资料。于是，我回去翻看国内外的多篇文献，对这个疾病有了新的认识！COPD是以持续的、渐进的气流受限且不完全可逆为特征的一组疾病。PAH是COPD的重要并发症。一般而言, COPD患者出现气流受限时可发生PAH, 且PAH与气流受限程度成正比,其机制主要为慢性肺泡性低氧所致。如果COPD患者仅轻度气流受限但并发严重的PAH, 则可能有其他发病机制的参与。 COPD合并“不成比例”PAH是个新概念。COPD患者合并PAH多为轻中度,但也有部分患者无明显气流受限而合并显著低氧血症、低二氧化碳血症和一氧化碳弥散功能 (DLco) 降低及重度PAH,此种情况称为COPD合并“不成比例”PAH。 2008年美国南加州Dana point举行的第四届肺动脉高压研讨会上提出的PH最新分类方法，定义COPD不成比例肺动脉高压为平均肺动脉压>35 mm Hg，并伴轻、中度气流受限 (FEV1/FVC<70%且FEV1≥50%预计值)，排除其它引起肺动脉高压的疾病。由于气流受限并不严重, 故其发生重症PH似乎不是COPD进展所致,其发生严重低氧血症的原因是通气-灌注失衡或患者存在右向左的分流, 而不是严重气流受限所致的肺泡低通气。 D-二聚体是交联纤维蛋白及其特异性降解产物。血液中D-二聚体的出现表明体内有纤维蛋白形成和溶解，是特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物。 COPD急性加重期患者血液处于高凝状态，其发生机制可能是COPD急性加重期患者由于缺氧、继发感染、高碳酸血症等多种因素使血管内皮受损、组织因子释放，启动内源性凝血系统，微血栓形成等因素所致。此外，COPD合并“不成比例”PH临床特点表现为显著的低氧血症, 而低氧血症是导致肺血管内皮受损的主要因素之一。 Sabit等证实COPD患者缺氧是导致COPD患者凝血功能异常的重要因素。因此，长期的高凝状态可引起持续的肺部微血栓形成，刺激血管活性物质的释放，导致和加重PAH。 临床上，D-二聚体不是特异性指标，D-二聚体升高临床上常见的原因为感染、急性心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血及组织坏死等情况。因此，在排除急性心肌梗死、脑梗死、急性肺栓塞、手术、肿瘤等疾病外，COPD的D-二聚体水平变化主要与血栓形成有关。 COPD急性加重的原因中50%~70%为感染，10%为环境污染，约30%为不明原因，被称为非显性因素所致COPD急性发作。非显性因素中最常见因素为慢性血栓栓塞和 (或)肺栓塞。Wang C等报道，慢性肺源性心脏病急性发作期尸检肺小动脉血栓的检出率为89.8%。血栓的形成导致继发纤维蛋白溶解，引起D-二聚体的增加。 而在Shitrit等人的研究中可以看到，原发性PAH患者D-二聚体水平与肺动脉收缩压水平呈正相关，与一年存活率呈负相关。兰平起等人的研究结果还支持，COPD缓解期高水平D-二聚体可反映“不成比例”PAH存在。 综上所述，血液高凝状态是导致和加重COPD患者PAH的重要因素，D-二聚体可在不同程度上反映“不成比例”PAH的严重程度，特别是缓解期D-二聚体的水平可以反映“不成比例”PAH存在。因此，日后对于COPD的患者通过积极纠正血液高凝状态可以延缓PAH的形成和进展, 预防“不成比例”PAH形成。[1] Chaouat A, Naeije R, Weitzenblum E.Pulmonary hypertension in COPD[J].Eur Respir J, 2008, 32 (5) :1371-1385.[2] 李晶,孙俊生,卓宋明,申严.慢性阻塞性肺疾病合并不成比例肺动脉高压患者血浆D-二聚体水平测定及分析[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2013,6(03):242-245.[3] Sabit R, Thomas P, Shale DJ, et al.The effects of hypoxia on markers of coagulation and systemic inflammation in patients with COPD[J].Chest, 2010, 138 (1) :47-51.[4] 兰平起,黄慧俐,李莉,王琨,刘朝伟.慢性阻塞性肺疾病合并不成比例肺动脉高压临床特征及病因分析[J].中华保健医学杂志,2013,15(03):234-236.[5] Wang C, Du MJ, Cao D, et al.A pathological study of in situ thrombosis of small pulmonary arteries and arterioles in autopsy case of chronic cor pulmonale[J].Natl Med J China, 1997, 77 (2) :123-125.[6] Shitrit D, Bendayan D, Bar-Gil-Shitrit A, et al.Significance of a plasma D-dimer test in patients with primary pulmonary hypertension[J].Chest, 2002, 122 (5) :1674-1678.
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