  短兵相接 Close Combat 2005年春节前的冬天，找工作进入了关键时期。虽然已经接到了几个不错医院的offer，但并没有确定是我一直想去的神经外科，不甘心的我想去神经外科有位女主任的宣武医院试试，即使被拒绝，我觉得她应该也会给同性别的我一点中肯的建议。 当我抱着一本“简明神经外科学”边读边等的在凌锋教授的门诊外度过了整整一个下午，狭长拥挤的走廊已经变得非常空旷的时候，她推开门走了出来，我迎上去简单说明来意。她听着我说话并没有停下脚步，间断会有院内的其他人停下来和她打招呼，我听见他们称呼她“凌导”。在走到走廊尽头的时候，凌导给了我她的手机号码，说会稍晚再和我联系，我礼貌的递上我仅有的一份“彩打”的简历，能说出的只有“谢谢”。晚上10点左右，我接到了凌导的电话，说我的简历她看过了，还不错，并约我去她的科室转上一天，看看宣武医院神经外科日常工作的样子。 在早交班前赶到了科里，简单的医护交班后的预案汇报环节，我看到的是如“山水画”般的血管造影与凌导和其他教授对手术环节近乎苛刻的“追问”，后背发凉的同时，我也在默默的问自己：这些问题，以后我能回答出来吗？在随凌导查房之后，她把我带到她的办公室，打开墙上的显示器，告诉我切换遥控器即可实时收看各个术间的手术实况，她便忙自己的事情去了。我拘谨的坐着，遥控器最终定格在一台血管手术上。不知道过了多久，凌导回来了，她看了一眼屏幕上的手术，问我：“怎么样，看了什么手术？”“哦，这是一台脑血管的手术，应该是血管搭桥吧？”在这之前，我从没有参观过一台搭桥手术，不知是哪儿来的自信，让我居然懵对了！“怎么样，搭得顺利吗，通不通？”凌导继续问，“哦，应该还好吧，我看血管搏动得挺好”时至今日，我想起当年这两个“面试的问题”，貌似我都还回答得“中规中矩”。“那以后你来做这个手术怎么样？”凌导特别自然的继续问，都没有抬起头看看我的意思，我竟然一时语塞，不知道怎么回答。晚上回到宿舍，特别兴奋的给我神外实习时的带教老师打电话，说起凌导让我以后做搭桥手术的事，电话那头的他说了一句：“搭桥手术？那不是被证明“无效”的一种手术方式吗？”“啊，是吗”我再次语塞了，“怎么会没有用呢”我想。 这就是我与搭桥手术的第一次“短兵相接”，冥冥中就注定了会发生些什么吧！ 分外之事 The Extra Mile 来到宣武医院神经外科不到一年，我就接任了神经外科住院总医师的工作。在这之前我已经轮转过的只有重症监护室与神外肿瘤组，基本的开关颅以及抢救必须的气切和EVD倒是蛮熟练的。初当院总，除了每日要联系病人入院，手术病人进出ICU，科室间会诊，当然还要有急诊手术的独当一面。就在我已经忙的焦头烂额的时候，突然通知我，让我去盯一种很新的检查，它有个特殊的名字--“氙CT”。 这是项在国内刚刚开展的检查，因为病人在做CT时要吸入一种特殊的气体“氙气”而得名。除此以外，这项检查也有所谓的“增强”，就是需要在静脉注射乙酰唑胺后再进行一次扫描。因为吸入气体后或是静脉注药后患者可能会有一些不适反应，在检查刚刚设立之初，需要每次检查由一名医生一名护士全程陪同，每周只开放一个下午，每次3-5个病人不等。每次的护士是“流水的兵”，而每次的陪检医生只固定我一个人。 刚开始我是抵触的。不仅仅是因为院总工作实在是忙得不可开交，固定一个下午的时间就意味着需要把很多活留到后半夜去做，各种会诊没办法及时完成，院内手机会有一个接一个的“夺命连环call”，更因为哪怕在少得可怜的下班可以补觉的时候，也必须从床上爬起来盯这个检查，真的很“烦”。 但既然来了，我不想做个“木头人”。我想搞清楚，这个气体有什么神奇，那个曲线是什么意义，最终检查完成后我们到底看到了什么。就这样，在我每周和氙CT以及一个个血管闭塞需要评估病人的一次次“周旋”里面，我渐渐明白了吸入氙气做CT的意义，知道了那条曲线是呼出气中氙气浓度曲线，我们最终看到了脑血流量CBF，算出了脑血管储备能力CVR，在一个个貌似诊断相同的大动脉闭塞的病人背后，他们的脑血流状态可能完全不同，CBF可能完全不同，CVR更是大相径庭。我开始主动查阅一些相关文献，国内没有这样的检查就上Pubmed检索英文文章，我渐渐的将书本上学到的脑血流公式、脑血管调节功能与临床的检查以及每个参数的意义串联了起来，甚至了解了Kety-Schmidt模型，知道了Symon的“脑内盗血”理论。 虽然最终氙CT由于缺乏静脉用乙酰唑胺以及吸入后不易耐受的特点离临床渐行渐远，我也再不需要每个周二下午带着一队病人做这项检查，但在我得知无法再进行这项检查的时候，内心竟然有些许失落。我还有很多问题没有搞清楚，还有很多想验证的想法一下没了着落。这项曾经非常“烦感”的“份外之事”，竟然成为打开我认识脑血管病理生理状态的一扇大门。 并没有什么绝对的“份内”与“份外”， 接受新事物与享受学习带来的乐趣，是一生受用的习惯。 鱼与熊掌 Technique And Evidence 所有的外科医生都非常注重“技术”的掌握与修炼，我也不例外。在宣武医院这个平台上，毕业后第二年，我就参加了Yasargil显微训练班的全程显微缝合培训，通过严格的考试，拿到培训合格证书后，在上级医生的监督下，独立进行显微镜下直径1-2mm血管的分离，同时作为一助，辅助主刀完成每一支颅内外血管的显微缝合。我享受着每一台手术的参与感，也享受每一台手术带来的成就感。但临床的事实让我清醒的看到，即使在桥血管非常通畅的前提下，也并非所有做完搭桥手术的病人，都能顺利的恢复出院。术后各种各样的状况，甚至有可能危及生命。我又想起了和之前那位老师通电话时的那句：“搭桥手术，不是一种被证明无效的治疗方式吗？” “证明”的“证据”来自1985年和2011年的随机对照临床试验结果。在21世纪初，现代医学的发展，已经完全进入了“循证医学”的时代。临床决策的依据，不应该再仅仅依赖个人的技术与经验，而应该建立在各种临床研究结果的基础上。而大样本多中心随机对照临床研究，则是证据塔尖的最上层。“手术做再多，没有好的研究设计，科学的方法指导，能改变临床吗？”作为一名学生时代从未接触过“循证医学”的“前”医学生，一名还一头扎在手术技术的海洋里乐此不疲的新手外科医生，“身边的”内科医生向我发问了。这位内科医生是我的同学兼先生，这么多年过去，我依然喜欢在旁人面前称呼他为“赵先生”。他早我一年工作于中国最顶级的医院，很早开始接触并参与临床研究，视野与学识都在我之上。几乎我最早的关于临床研究的知识萌芽，都来自于他。多年后，当我作为术者可以独立完成搭桥手术，拥有的经验和想法越来越多，一个很偶然的机会，认识了美国芝加哥同为女神经外科医生的Sepideh Amin-Hanjani教授，我告诉她中国有一个新的关于颅内外搭桥手术的随机对照研究叫CMOSS，她以自己的亲身经历告诉我，临床研究的管理关乎于整个临床研究的质量，并为我报名了2012年伊利诺伊州大学医学院的临床研究方法的暑期课程，让我更加系统的接受了临床研究的基本知识和理念。2016年CMOSS研究最终方案的英文版发表在Trial杂志上，审稿人正是2011年COSS研究的首席研究者William Powers教授。2018年初，古稀之年的他来到北京，详细了解了CMOSS研究的运行情况，提出非常多中肯的意见及建议，让我们对老一辈神经内科医生治学与研究的严谨再次肃然起敬。2020年，当CMOSS最后一例病人完成既定随访，面对浩如烟海的各类数据几乎抓狂的时候，我们很幸运的结识了北京大学临床研究所武阳丰、汪海波老师团队。他们在方法学方面给予的专业与全面的支持，为CMOSS研究结果最终完美呈现提供了强有力的保障。在CMOSS项目进行的十年中，与其同行的中国神经外科医生，从对临床研究的零基础认知开始，从一步一个脚印的学习和模仿开始，实现了从“不规范”到主动规范的飞跃，交出了一份满意的答卷。 西方医学的发展史里，常常认为外科医生起源于理发师。不知从什么时候开始，外科医生成了“技术至上”的代名词。技术的至臻至美是外科医生穷极一生的追求并没有错，但以更加科学与精准的方式应用手中的技术，则成为对外科医生更高级的要求。 掌握最精湛的手术技术，同时以最科学和规范的方式改写临床证据，更新临床指南，所谓“鱼与熊掌得兼”，说的就是这个意思。  志同道合 Common Goal 2008年，我作为住院医师开始神经外科缺血组的轮转。王亚冰是和我同时做住院总的“战友”，缺血组入门却比我早很多。造影片子不会看我就会去找他问，他总会很耐心的解答我各种各样的问题，还会暖心的等我写完病历开车顺路捎我回家，让我免去挤公车换乘的麻烦。焦主任在那个时候还被称为“焦博”，做手术一直很拼，凌晨接台做平诊手术是常有的事。关于一些治疗后有特殊变化的病人，我也更喜欢和他聊一聊我的想法。他从不厌烦还会给我很多反馈。曾经建议他缺血组病人治疗后复查由常规的CT改为MRI，因为能为临床提供更多有指导意义的信息，居然被他采纳了，并最终成为写入缺血组SOP的一部分。敦促我把氙CT数据整理发表的是李萌主任，他从不多说话，却总是把最新的脑血流相关文献打印好塞在我手上，我的第一篇英文文章，也是他逐字帮我斟酌修改的。在我还是个轮转各个专业组的小主治的时候，就被凌导送到美国专门学习临床研究方法学和血管搭桥技术，“做个会拿手术刀的内科医生”是始终铭记在心的她的教诲。佟小光院长为了CMOSS研究的顺利开展与影像科磨合直到拿到符合研究要求的数据；顾宇翔院长为了这个研究者发起项目伦理的顺利通过几次“舌战群儒”；西北地区的任军主任、买买提主任都曾为了病人随访的工作和我们多次沟通交流。当十年后的我面对繁重的临床工作与庞杂的试验数据一筹莫展的时候，王韬以他优秀的组织效率与方法学功底不停的推动着整个研究的收尾，让以“拖延症晚期”著称的我终于如期完成了所有工作。 “志同道合”这四个字适配于宣武缺血团队的每一个人，也适配于CMOSS研究团队的每一个成员。   十年，中国的神经外科医生以自己的成长向世界交出了一份响亮的答卷。岁月从来不言，却可见证所有改变；时间从来不语，总能回答所有问题。CMOSS研究是成长，更理应是新的起点，新的奋进力量。 作者简介  马妍 国家神经疾病医学中心、首都医科大学宣武医院神经外科，中国国际神经科学研究所 副主任医师，副教授，硕士生导师，Yasargil显微外科训练中心主任。毕业于中国协和医科大学，在苏长保教授指导下获得神经外科博士学位。主要从事缺血性脑血管病的诊断与治疗工作，尤其在脑动脉血管狭窄、闭塞性病变的搭桥手术和复合手术方面具有非常丰富的经验。作为主要研究者主持国家十二五科技支撑计划和北京市科委等课题，参与“十三五”科技部重点研发计划，第一作者或通讯作者发表SCI论文十余篇，主编著作1部，主译2部，国家专利4项。  |
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