【原】《咳嗽》——胡希恕

咳嗽可以见于多种证候，方药亦成千上万，历代多以肺气宣降失常来解释，多治以宣肺肃降、敛肺止咳等法，但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是：咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系，许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。

对痰饮的治疗，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下，如再选择适当的方药，临证多有捷效。值得注意的是，临床常见水饮上逆所致的咳，尤以久治不愈顽固性咳症多见。

咳嗽主因痰饮  治当温化降逆

例1黄某，女，38岁，病案号67951。初诊日期1966年2月12日：一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。此证属痰饮上犯，肺失宣降，治以温化降逆，与半夏厚朴汤加减：

半夏4钱、厚朴3钱、茯苓4钱、苏子3钱、橘皮5钱、杏仁3钱、桔梗3钱、生姜3钱。

结果：上药服2剂，咳即止。

按：半夏厚朴汤原是《金匮要略·妇人杂病》治疗“妇人咽中如有炙脔”症，胡老认为，本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆，为温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰饮引起的咳嗽，故服之方药对证，很快见效。案中因表证不显，故苏子代苏叶以增强降逆治咳，并加入陈皮、杏仁行气利饮，加桔梗利咽。其中杏仁有宣肺利饮之功，如三仁汤中杏仁宣畅上焦、宣肺利饮。方中苏叶，胡老常用苏子。如表证明显者，可同时加苏叶，或据证合用桂枝汤或麻黄汤；如热象明显者，可加生石膏；如久咳寒饮明显，而表证不明显者，可用苓甘五味姜辛夏汤。

痰饮郁久常化热   真寒假热要认清

临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒热。从治验例2可看清这一问题。

例2李某，男，63岁，病案号156679。初诊日期1966年1月4日：咳嗽吐黄白痰巳4个月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下症状：咳嗽，吐黄白痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄膩，舌尖红，脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤：

麻黄3钱、桂枝3钱、细辛2钱、干姜2钱、白芍3钱、炙甘草3钱、五味子3钱、半夏5钱、生石膏1两半。

处方完后问胡老，患者热象明显，用这么多热药行吗？胡老说：“患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去，反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停淹日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热，为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标，能否见效，还要看其服药后的反应”。

结果：上药服3剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，口干减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为3钱，减生石膏为1两，继服6剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见黄痰，去生石膏，继服12剂症已。

外寒内饮常同犯  解表祛饮必并行

一位慢性咳嗽病人，胡老开了小青龙汤加茯苓，一位进修医生问：“此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽”？胡老只是说：“这病人咳嗽属外寒内饮，为小青龙汤加茯苓方证”。处方完毕，结合本例的治疗，阐述了外寒内饮咳嗽的证治。指出了张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类，这是从理论上分类，实际在临床上往往同时并存，内伤易招外感，外感也易导致内伤。因此，临床无必要究其是外感和内伤，只要看其具体症状辨证论治即可。把咳嗽分为外感和内伤两大类，对—些没有临床经验和初学者来说，这一分类当然便于记忆，但临床应用往往遇到一些问题，如一见咳嗽病人就截然分为外感或内伤，治疗也但分宣解或补益，往往忽略两者兼证的治疗。造成病情迁延不愈。如病例3就说明了这一问题。

例3夏某，女，32岁，病案号106421。初诊日期1966年1月7日：近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤、杏苏散加减无效，后又以止嗽散加减二十余剂亦无效，再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近来症状：咳嗽，吐稀白痰量多，背恶寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便溏，苔白滑，舌质暗，脉沉弦细。

胡老处方：麻黄3钱、桂枝3钱、白芍3钱、细辛3钱、干姜3钱、炙甘草3钱、五味子4钱、半夏5钱、茯苓4钱。

结果：上药服3剂，胸闷、吐痰减少，继服6剂，咳嗽明显减轻，再继服两周咳平，他症也随消。

治疗结束时，胡老又强调了一下外寒内饮的治疗原则。这一原则在讲解桂枝去芍药加茯苓白术汤、小青龙汤等方证时已反复强调，即本例也是这样：表有寒邪，里有水饮，水饮停于里，剌里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，强宣其表，激动里饮，变证百出；若单利其水，则引邪入里，等于闭门揖寇，引狼入室。此时惟有于解表方中，兼用利水逐饮药，始收里和表解之效。本治疗方中用麻黄、桂枝、白芍、甘草发汗以驱外邪，半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以袪里饮，故表解里饮去，则咳自止。

干咳未必是无痰  化痰降气咳方止

临床常常见到一些干咳患者，胡老却与化痰降逆药，如半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等，咳很快即止，因怪而问之：“干咳多是阴虚或火旺，治疗应滋阴或清热降火，为何反而治之”？胡老解释道：“此是正治不是反治”。并从临床观察讲述了其治疗经验：有不少干咳患者，一直服药，咳嗽却经月不解，略观其案，辨证谓肺火或肝火或阴虚，治用黄芩、山栀、生地、知母、贝母.....却久治无效，原因何在？其实道理也很简单，中医辨证论治是辨全身，并不是依据一个症状。痰饮上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨证依据之一，但不是唯一症状。中医所述痰饮概念很广，无痰无咳者为数很多，有咳无痰者为数也不少，主要看整体辨证，从以下病例可看清楚。

例4黄某，女，38岁，病案号67951。初诊日期1966年2月12日：干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日1～2行，舌苔白厚膩，脉滑细。与苓甘五味姜辛复汤加减：

茯苓4钱、细辛2钱、五味子4钱、半夏5钱、炙甘草2钱、陈皮5钱、生姜3钱、杏仁3钱、苦桔梗3钱、炙枇杷叶3钱。

结果：上药服1剂咳减，3剂咳即止。

按：此患者干咳、咽痒、口干，这些症状常见于肺热、肝火或阴虚。但本患者有不思饮、嗳气、胸闷、大便溏稀、苔白厚膩、脉滑等，皆是痰饮之症。干咳主因乃是痰饮犯肺，肺失宣降。而口干、咽痒，是痰饮阻滞津液不能上承所致，因此，治疗这种干咳，用苦寒清热、甘寒滋阴皆是在加重痰饮阻滞，也即在加重痰饮上犯，故越治越重，迁延不愈。而按痰饮治疗，因方药对证，3剂即愈。

宣肺化痰皆无效  和解少阳建奇勋

咳嗽多因痰饮上犯，肺失宣降，因此治疗宣肺化痰是其大法。但依法治疗，有时疗效难尽人意，分析其原因，主要是辨证不确切，方药不对证。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，这种咳嗽如用宣肺化痰、解表化饮法治疗，当然不能见效，而应用和解少阳的方法，却能很快治愈。此在《伤寒论》已有明确记载，如第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。或咳者，是说许多出现小柴胡汤证者，不一定有咳嗽症，但具有典型的小柴胡汤证兼有咳嗽时，这种咳嗽则适用小柴胡汤治疗。因此，胡老常用本方治疗咳嗽。

例5何某，女，34岁，病案号493816。初诊日期1965年3月12日：咳嗽断续2年。2年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点、午后3～4点、晚上8点为著，上月曾在某中医院服中药30余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜篓、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔溥白，脉弦滑。既往史：62年患肺结核。胡老与小柴胡汤加减：

柴胡3钱，党参3钱，半夏3钱，黄芩3钱，大枣4枚，炙甘草2钱，生姜3钱，桔梗2钱，白芍2钱。

结果：上药服6剂，咳减。上方去白芍，加枳实2钱、生龙牡牡4钱，服6剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减10余剂，咳平。

本例特点：咳定时作、两胁胀满、恶心、咽干，少阳证具，说明此咳嗽之邪不在表，也不在里，而是在半表半里。也说明长期咳嗽，胃气及卫气虚，只用宣肺化痰药不能有效驱除外邪，此时必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中强卫，才能驱邪于外，邪去则咳自止。

按：以上所述，是以五个病例、五个方证介绍了胡老治疗咳嗽的主要经验。胡老是辨方证的，用于治疗咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、桑菊饮、麻杏薏甘汤、泻心汤、麦门冬汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤等，即遇到什么方证时，就用什么方药治疗，不局于一方一法，这里不再一一例举。

水饮上逆致咳理论源流

水饮上逆证临床常见，水饮上逆于咽则咳，水饮上逆凌心则心悸，水饮上逆射肺则咯痰。水饮导致气机不利、宣肃失常，可表现为咳嗽一症，此时或有痰或无痰。对于水饮上逆所致咳，张仲景对此多有论述。

❶.《伤寒论》对水饮致咳的论述水饮停聚于体内，上逆于咽则咳，逆于胃则呕，如《伤寒论》40条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳”；又如第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘”；以心下指代胃脘，心下水气上逆于肺则咳，此时若但解表而不利饮，则表不除，故治以解表兼以温化水饮的小青龙汤。

水饮停聚于内，随气可逆于上，水性趋下，可影响二便等，故有诸多或然证。如第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。又如第319条:“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之”。

真武汤证为阳虚水泛，《伤寒论》多称水饮为水气。水饮夹气上冲于咽则咳，下迫于肠则利，故治以温阳化饮的真武汤。猪苓汤条为水饮证，水饮下迫大肠则利，上逆于咽、肺则咳，逆于胃则呕，水饮不解郁久化热，为猪苓汤证，给予猪苓汤利饮兼以清热育阴。二方皆可治咳，但方中并无降气止咳之药，但水饮去后自然咳止。因此可见，经方认为水饮上逆可见于咳，从水饮论治可治咳。但需要注意的是，从《伤寒论》对水饮致咳的描述中发现咯痰不是水饮上逆证的主要诊断标准。

❷.《金匮要略》对水饮致咳的论述在《金匮要略》中，张仲景把咳嗽与痰饮放在一起，称之为“痰饮咳嗽病脉证并治”，表明了咳嗽与痰饮关系之密切。饮有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等，其中以悬饮、支饮与咳最为相关。如《金匮要略》所言:“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。直接说明了咳是水饮证的主要症状表现之一。其又曰：“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已；膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。

饮与咳、痰、喘密切相关。张仲景不仅对饮邪导致咳进行详细描述，同时在治疗咳一症时，亦紧紧围绕从痰饮论治。如其曰:“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”；“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”；“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”；“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”；“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”；“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。

张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中，明确指出了水饮上逆与咳密切相关，并提出了咳当从水饮论治的治疗原则，开从水饮治咳的法门。

半夏厚朴汤治咳

水饮上逆于咽，水饮阻碍气机流通，气机不利、宣肃失常而致咳。顽固性的慢性咳嗽多见此证。

水饮产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。病痰饮者当以温药和之，故张仲景治水饮多以辛温之品，正如《温病条辨》所言:“以湿为阴邪故也”。温化水饮的基础代表方剂正是小半夏加茯苓汤，也是“病痰饮者当以温药和之”的代表方。若加入陈皮、甘草，则是化痰名方二陈汤。

半夏厚朴汤是以小半夏加茯苓汤为底方，加入行气降逆、除满利饮的厚朴，及解表行气利饮的苏叶而成，其中苏叶配合生姜有解表发汗作用，故属于表里双解、温散水饮之方剂。脾为生痰之源，肺为储痰之器。水饮产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。

顽固性咳嗽多为水饮所致，水饮上犯于咽则咳。后世治疗咳喘一症则多喜用桑叶、菊花等宣肺疏散，甘草、诃子、五味子、粟壳等敛肺止咳。临床对于水饮上逆所致咳，若不利饮，只是宣肺止咳则难以见效。此时给予半夏厚朴汤加减利饮降逆治疗，可获良效。

《温病条辨》上焦篇29条所曰:“两太阴暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁主之”。其自注曰:“不甚渴，渴不多饮，则其中有水可知。此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预夺其喘满之路”。

其中小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁，与半夏厚朴汤只在于杏仁、苏叶之不同，治疗思路也等同于半夏厚朴汤。可见吴鞠通不仅认识到水饮致咳，而且也指出了蠲饮泻湿可治咳、喘。

半夏厚朴汤解表利饮，属于表里合病的外邪里饮，六经辨证来看属于太阳太阴合病，三焦辨证来说当属上、中焦。其中苏叶、生姜解表，半夏、生姜、茯苓、厚朴行气温化水饮，治疗太阴里虚寒水饮。冯世纶教授亦持此观点，其曰:“此小半夏加茯苓汤更加厚朴消胀行气之品，并以生姜、苏叶温中化饮解表，故治外邪里饮证而胸痛满闷恶寒者。如以紫苏子代紫苏叶治疗寒性咳嗽更良”。并认为本方证辨证要点:“外邪内饮所致胸满、胸痛、恶寒、咽堵、咳逆者”。