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原创/文字/李滨   重建医美金字塔 上海市将推出 医美项目管理新政策 医疗反腐正在全国范围展开，连许多医美业的行业或学术会议也被取消了，但是医美业的行业整顿却呈现另外一番景象。这一次又是上海走在了全国医美行业的前头，而且，美容医生的自主创业潮或许即将来临。 2023年8月5日，上海市医疗美容服务项目分级管理讨论会由上海医疗美容质控中心在上海首尔丽格医院举办。参会的是上海市各三甲医院主任、各大民营医疗美容机构（诊所，门诊部，医院）的专家。自去年年底上海质控中心向全市医美机构推出《上海市医疗美容服务项目分级目录（试行）》（以下简称《上海目录》）以来，经过近一年的实践，特地再次向上海专家征求意见。会议由上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科（上海市医疗美容质控中心）孙宝珊主任召集，首尔丽格的联合创始人范国跃主持。会议内容包括项目增减、项目名称调整、手术级别调整、麻醉监控的选择、手术指数的整改等等。  此次会议形成的文件，据悉是最后一次确认稿。历经数年，终于完成了所有医疗美容的分类、分级，在安全第一的前提下，以医生技术为主要指标设立打分制度，并细分了现在医疗美容机构所有的项目，对项目分级目录进行了修订和增补；确认了上海市可以开展四级手术的限定条件，并对项目分级优化达成了重要共识。 新的《上海目录》预计2023年11月开始在全市执行，如果推行顺利，预期上海的医疗美容市场将取得爆发性发展，因为按照这个分级制度，实际上将医美产品与服务，从之前的一堆乱石，摆成了一个层次分明的金字塔。 亮点之一： 努力消除公立与民营医美 的差别 这或许是最大的亮点，上海的公立医院专家正努力消除公立与民营医美的差别，一视同仁，走向合作，共同构建医美产业的新生态。在其他省份，公立医院对民营医美的限制与打压，以及在高难度手术上的垄断心态，仍然是主流。 亮点之二： 规定的颗粒度更细，更有实效性 《上海目录》在全国通行的四级管理目录框架内，做出了更加科学的细化，增加了翔实的“细则”、“麻醉要求”、“说明”和“治疗指数”等内容扩展或者新增。 值得留意的是，“细则”将一个大的术式，按照常见的适应症或者治疗位置拆分成小的组成部分；“麻醉要求”将对应的麻醉方法和基本要求明确载入；“说明”部分则对可能出现的列表不清晰、表述有歧义、执行有歧等情况都做了尽可能的覆盖，体现了参与编制的专家们的敬业精神和专业能力。 “治疗指数”是创新之举，将不同的治疗拆分成最小单元，给每个单元赋予一个无量纲指数，这个指数可以加和，相加结果用于确定复杂治疗和手术的最终分级，将静态的四级分级管理办法，变成了动态的四级之下多级分类的管理办法，提高了分级管理的分辨率、精细度、规范化和覆盖范围。 “打分制度”的探索。上海市由此成为全国第一个设立打分制度的城市，按照治疗技术难度设立打分制，诊所5.5分到医院12分，既按照医生的技术类别进行项目区分，也考虑了机构的设置，不再一刀切地按机构规模来设置项目，重点设置了需要全麻手术的高分限制，以安全第一为目的。 亮点之三： 适应症有所拓展， 政策掌握更加灵活 这次修订中，最大的变化就是给小诊所增加了项目，而不是像以前那样想方设法去限制。例如一级项目，无论皮肤和外科医生，都可以操作；对全麻手术要求的项目，增加了手术指标，同时限制同一时间多项手术，避免了全麻下多项手术并发症的风险，以确保手术患者安全；内窥镜的使用不再受机构级别限制，作为辅助设备不再列入目录。 基于专家共识的适应症范围扩大，在《上海目录》中得到了印证。例如肉毒毒素注射治疗，适应症已不仅仅是面部除皱，还包括咬肌、腓肠肌、面部肌肉、汗腺、瘢痕和斜方肌等。 下图同样可以看出《上海目录》设计的精巧性，它让很多离散式分级变成连续性分级，减少了许多手术或治疗组合难以分级或分级模糊的弊端，增加了医疗合规化管理的科学性，着重解决实际工作中容易出现的具体问题。  亮点之四： 打破禁区，与国际接轨 《上海目录》开篇就将绝大多数美容皮肤科的治疗列入美容外科的执业范围，包括注射和声光电类治疗，这和许多省份的做法不同，不再将美容皮肤科的治疗划为美容外科医生的禁区，美容外科医生拥有了大多数美容皮肤科的诊疗权限。为上海医美行业未来的发展提供了坚实的制度基础。 《道德经》有说：太上，不知有之，其次亲而誉之，其次畏之，其次侮之。信不足焉，有不信焉。悠兮，其贵言，功成事遂，百姓皆谓我自然。 用这段话的意思看当今的种种医美法规，可以理解为：最好的规则，是那种让从业者不需要时刻心心念念，而是可以融入日常，达到自觉遵守而不自知的状态，是自然而然的合规系统。在此境界之下，才是其他低层级的方法，从亲之誉之，到畏之侮之，再到信不足焉的危险境地。 当然这种说法未免有些理想主义，医美行业并不具备朴素的道德直觉与自我约束，这或许和责任主体与行业特点不相匹配有直接关系，当医生的责权利关系被摆正之后，实现这一点并不难。从基于信任前提之下的《上海目录》中，我们不难读出对医疗责任归属的思索。 没有规矩，不成方圆。医美发展总会走上自然而严格的合规之路。目前，我国的医疗管理最基本的单元还是医疗机构，因此，《上海目录》作用主体仍然是机构，将机构设定为行为主体和合规化管理对象。会上，有专家在此基础上提出：是否可以参照欧美国家的医美合规管理制度，根据医生的资质和能力决定机构能够做什么样的手术和治疗，等于是医生赋予机构能力。这种管理办法是所谓“山不在高，有仙则名；水不在深，有龙则灵”的另外一种好路径，希望能得到进一步迭代和升级。 《上海目录》中有些话没有明说，但是实际上给民营医美中的中小型机构，也就是那些只能做一、二级手术的门诊和诊所赋予了更多的诊疗空间和业务宽度，绝对是以促进行业发展为初心，而非打压与限制的传统思维。 近些年来，医美合规化管理的绳索对于正规机构和专业从业者来说，可谓是越收越紧；与此同时，非正规机构和投机取巧的不法之徒却大大收割“违规红利”，让很多业内人士愤愤不平：为什么总是听话的挨揍？那些调皮捣蛋甚至作恶多端的人却吃香喝辣、逍遥法外？这似乎是个无解的话题，也是典型的受害者思维方式。任何游戏都有人企图在游戏之外牟利，不仅仅是医美行业。我们无法要求每个人都做到海德格尔的“临在”的生存状态，即人的存在是一种不断超越自身的状态，不断地追求更高的目标，同时也在这个过程中不断地改变自己；但是我们起码可以做到让合规更友好，并且不把合规当作“对手”。人们在“临在”的状态下，会遭遇到各种不同的存在者，包括自然、社会、文化的不同，甚至会遇上恶人，并在竞争中处于恶人的下风，但是我们应该坚信，世界会向好的方向发展。 亮点之五： 体现了以医生为责任主体 的新规思想 这是一种比较国际化的处理方法。在欧美发达国家，美容外科（包括整形外科）医生可以做注射和声光电类仪器。 然而国内仍有一些省份不允许美容外科医生碰美容皮肤科项目，例如重庆和广东，还有其他不少内陆省份都是如此，听说在浙江有医生在几年前为此还发起过签名请愿。曾经有过一位知名的美容外科医生跑到隔壁省份给人做了一个激光治疗，结果被当地卫生监督部门处罚。当然，各地根据自己的情况推出不同的规则是常见的现象，但是同一个制度体系之下，出现差别巨大的执法规则，也是让人无奈。上海医美的四级手术也是全国第一个采用备案制，在符合四级手术的硬件基础上，由医院自己申请备案，简化了许多流程。 在我国的很多地区，医美项目分级管理方式还是静态、僵化的简单规定，采取以禁止为主的治理手段，硬性划线是最常规的操作方式。上海的专家们率先打破常规，采用动态、柔性的治理思路，以机构和医生自律为制度落地的重要组成部分，用柔性的准绳划线来进行常规操作，具有一定的前瞻性。如果这种行业治理构想逐步成为卫生部门监管的法规，比那些“医美之城”、“医美之都”等等称号，或许更管用。   重建医美项目 分级管理的金字塔 医美是市场化最充分的消费医疗行业，过去二十年，民营医美高速发展，创造了连续十几年复合增长率超过15%的增长奇迹。一方面人口渗透率快速提升，另一方面合规化建设也在不断深化。 当然，成长的过程中，由于行业门槛过低、政策尚有缺陷、业者道德缺失等等因素，问题多多，社会普遍给予差评，且行业内劣币驱逐良币，导致国家行政资源一次次大规模倾斜，从7部委到11部委的专项治理活动搞了好几次。曾经有人说，国务院总共只有26个正部级单位，为了整顿医美，竟然出动了11个，超过四成。这难道不是国家行政资源的巨大浪费吗？ 因此，每一位从业者，不仅仅是被管理者，也不是无辜者，而应该是参与者和建设者。上海的专家们开了个好头，公立医院的学科带头人和专家学者，与民营医美的头部医生坐在一起，共同讨论行业规范化管理，张弛有度，共谋发展，一改之前公立医院立法立规只为限制民营的立场和做法，值得点赞。  经济衰退与社会差评，医美行业的增长也在逐渐失速，电商平台对医生身份和账号所有者的所有制属性增加了限制，有人说这是对民营医疗机构系统性、制度性的歧视。倒也未必是这样，因为电商平台其实也不太清楚应该如何对待医美，他们一方面想避免自己犯错误，另一方面又想把韭菜都割进自己的筐里。无论如何，结果是让本来已经初具规模的医美项目分级管理体系被拆得七零八落。 《上海目录》无疑是对金字塔的重建。它的积极意义既是规范上海市医疗美容行业管理的必要措施，也是在实践中加大医疗美容行业风险管控的一种创新性探索。它在给中小民营机构提供发展空间与机会的同时，更帮助整个行业夯实了发展的基础，下一步，则应该研究民营医美机构如何在合规化的分级管理基础上，怎样才能有效地进行市场推广，以迎接下一个即将到来的医生创业大潮。 |
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