Stroke：无症状/偶发腔梗是否需要抗血小板药物治疗？（一）

无症状腔隙性梗死（Asymptomatic lacunar infarcts）是临床实践中脑磁共振成像（MRI）检查最常见的偶然发现。估计患病率为7%，70岁以上患者的患病率随着年龄的增长而急剧上升，最高可达25%至30%。尽管以前被称为静息性脑梗死（silent brain infarcts），但事实上，无症状腔隙性梗死与认知和运动障碍有关，是未来卒中和认知能力下降的危险因素。

考虑到偶然发现的腔隙性梗死增加将来卒中的风险，所有有人认为应该给予抗血小板治疗。然而，针对无症状腔隙性梗死，目前缺乏抗血小板治疗有效性和安全性的随机试验证据，因此临床实践各不相同。

在这个问题上，临床医生提出了两种相反的观点：“无症状/偶然发现的腔隙性梗死否应该接受抗血小板治疗？” 

对于无症状/偶发性腔隙性梗死的患者，是否应该进行抗血小板治疗？不！

对于偶然发现腔隙性梗死后开始抗血小板治疗的目的是预防症状性卒中、动脉粥样硬化性心血管疾病、认知能力下降或死亡。然而，这种干预措施的有效性在文献中没有得到支持，该方法的安全性也值得怀疑。

2017年AHA/ASO关于『静息性脑血管病（Silent Cerebrovascular Disease）预防卒中科学声明』认为应当按照一级预防进行预防，不建议使用阿司匹林或抗血栓药物来预防卒中，因为尚无有效性证据。在意大利8个中心进行的一项随机安慰剂对照试验中，83名年龄>45岁的静息性脑梗死成年人，其卒中发生率没有差异（阿司匹林组发生1例，对照组发生2例）；其他心血管事件的次要结局指标、认知变化或死亡没有差异。安慰剂组在随访MRI中发现了更多新的静息性脑梗死（6例对1例），这是主要复合终点指标（缺血性卒中和短暂性脑缺血发作）的一部分。然而，22名（27%）参与者失访或撤回同意，造成失访偏倚。2021年欧洲卒中组织关于隐匿性脑小血管疾病指南同样不建议使用抗血小板药物治疗偶然发现的腔隙性梗死，理由是证据不足且质量低。一项纳入了3项随机对照试验（3384名参与者）的Cochrane综述调查了抗血栓治疗对患有脑小血管疾病、腔隙和皮质下梗死患者的认知能力下降的预防作用，没有发现任何具有临床意义的认知获益的证据。在这一人群中，没有任何研究评估过痴呆或死亡率的差异。

对隐匿性皮层下脑梗死抗血小板治疗产生质疑，部分原因是我们尚不确定这些病变的自然史和病理生理。首先，腔隙性梗死需要仔细和下面疾病进行区分，并可能被误诊是皮质下小囊性结构、血管周围间隙增大或既往出血。其次，梗死发生的时间也不确定。对于年轻人，缺血性卒中并不罕见，尤其是在新生儿中，其发病率估计高达1/3500。到中年时，隐匿性脑梗死的患病率可能高达10-20%。急性缺血性卒中后开始抗血小板治疗的好处是预防早期复发性卒中，即在卒中发病14天内开始服用阿司匹林。抗血小板治疗二级预防的净获益主要发生在卒中或TIA后的第一个月内。第三，皮质下小腔隙性梗死（small subcortical cavitated infarcts）可能不是由动脉粥样硬化血栓形成的机制引起的，故抗血小板治疗可能没有作用。特别是在儿童和年轻人中，在没有传统心血管危险因素的情况下，不太可能存在动脉粥样硬化的病理过程。即使在老年人中，皮质下静息性脑梗死的病因也可能是低灌注、血脑屏障破坏或罕见的栓塞。小脑、延髓、丘脑、放射冠和纹状体内囊区域的皮质下小梗死也可能是非动脉粥样硬化机制引起的。认识到这些不确定性，对于偶然发现的脑梗死，特别是年轻患者，卒中二级预防指南（包括抗血小板治疗）的意义并不清楚。

另一个问题是安全问题。长期服用抗血小板治疗有风险。在一级预防试验中，阿司匹林可使颅内出血风险增加31%，使严重颅外出血风险增加53%；在心血管疾病的二级预防试验中，风险甚至更高。在一级预防试验ASPREE中，在70岁或70岁以上的参与者中，低剂量阿司匹林组的主要出血事件发生率比安慰剂组高39%（8.6 vs 6.2个事件/1000人年），而两组在心血管事件或痴呆发生率没有观察到差异。美国预防服务工作组建议60岁或60岁以上的成年人不建议使用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。无症状腔隙性梗死的老年患者似乎是卒中的高危人群，抗血小板药物的预防性治疗可能很有说服力。然而，在SPS3试验中，接受阿司匹林治疗的腔隙性卒中患者的大出血发生率为每年1.1%，而复发性卒中的发生率则为每年2.7%，阿司匹林并没有带来大的净效益。两项阿司匹林用于阿尔茨海默痴呆随机对照试验的汇总分析发现脑出血的发生率为3.2%，尽管参与者年龄较大，在基线时没有进行MRI评估隐匿性脑梗死。在这些数据中，还不清楚抗血小板药物是否会对老年高危患者带来益处。抗血小板治疗的反应性和风险也因患者和种族/民族而异。此外，脑小血管疾病既可以是缺血性的，也可以是出血性的，例如脑微出血伴随腔隙性缺血性卒中。对于影像学上发现的意义不明确的无症状皮质下梗死患者，启动抗血小板药物治疗是没有证据的，可能会无意中造成伤害。

幸运的是，隐匿性腔隙性梗死还有其他治疗方案。首先，临床医生应当寻找卒中样症状的病史，如果有症状则应采取二级预防措施。在以前未诊断卒中或TIA的患者中，卒中样症状非常常见，高达18%。其次，应该评估和治疗高血压、糖尿病和吸烟等。为了心血管疾病和死亡的一级预防，大多数高危成年人（包括老年人）的最佳收缩压治疗目标是低于130毫米汞柱。第三，在决定使用他汀类药物治疗时，应考虑是否存在隐匿性腔隙性梗死。目前的指南建议，40至75岁的成年人合并至少有一种血管危险因素（即高血压、糖尿病、吸烟或血脂异常），估计10年心血管疾病风险>=7.5%，只要低密度脂蛋白胆固醇水平高于70 mg/dL就可以给予他汀类药物。此外，有证据表明他汀类药物治疗可以降低高危患者新发隐匿性脑梗死的发生。最后，在可行的情况下，临床医生应鼓励患者参加随机临床试验，研究隐匿性腔隙性梗死的最佳药物管理方案。考虑到这些梗死的病理生理学的不确定性，应仔细筛选动脉粥样硬化心血管风险较高的患者。临床试验应进行影像学筛查，判断是否存在缺血性脑小血管疾病、既往出血、皮质浅表含铁血或脑微出血，以降低风险。

（待续...）

文献出处：

Stroke

. 2023 Jul;54(7):1954-1959. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.040444. Epub 2023 May 16.

Antiplatelet Therapy or Not for Asymptomatic/Incidental Lacunar Infarction