李泽雨｜腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术预防造口旁疝的初步报告

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【引用本文】李泽雨，王奔，郑波波，等．腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术预防造口旁疝的初步报告[J]．中华外科杂志，2023，61（6）：481-485．

腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术预防造口旁疝的初步报告

李泽雨　王奔　郑波波　邱健

｛陕西省人民医院普外一科｝

通信作者：邱健，Email：[e-mail]

摘　　要

目的　探讨腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道乙状结肠造口术预防术后造口旁疝的初步效果。

方法　本研究为前瞻性病例系列研究，纳入2021年6月至2022年6月因低位直肠癌在陕西省人民医院普外一科接受腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术及腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外乙状结肠隧道造口术的患者，收集其临床资料及术后随访资料。分析腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术的手术时间、造口时间和术后并发症，初步报告该术式预防造口旁疝的效果。

结果　共入组6例患者，男性3例，女性3例，年龄72.5（19.5）岁［M（IQR）］（范围：55~79岁）。手术时间250（48）min（范围：190~275 min），预建造口隧道时间27.5（10.7）min（范围：21~37 min），术中出血量30（35）ml（范围：15~80 ml）。所有患者术后未发生手术相关并发症。术后随访136（105）d（范围：98~279 d），体检和腹部CT均未发现造口旁疝。

结论　利用腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口的方法，可较安全地完成乙状结肠永久造口，对造口旁疝的发生可能具有预防作用，值得进一步研究。

造口旁疝是腹会阴联合直肠癌根治术后最常见的并发症。术中预置补片预防造口旁疝的方法不仅增加手术难度，也增加了补片感染的风险及住院费用［1］，在我国的临床实践中尚难以普及。研究结果显示，腹膜外隧道式造口术后造口旁疝的发生率低于经腹膜途径［2］。然而，腹膜能否长期抵御腹内压，能否预防造口旁疝仍存在争议。我们设计了一种腹腔镜经腹直肌后鞘-腹横肌前方腹膜外隧道造口的方法，利用腹腔镜游离腹直肌后鞘-腹横肌前方间隙，利用更为强韧的自身组织，以类似造口旁疝Sugarbaker修补［7］的方式覆盖腹直肌造口通道，理论上预防造口旁疝的效果可优于单纯腹膜外隧道式造口。我们将该手术方式应用于6例腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术患者，现将初步效果报告如下。

资料与方法

一、研究设计

本研究为前瞻性病例系列研究，获得我院伦理委员会批准（批号2021-K105）。

1.纳入标准：（1）病理学诊断为低位直肠癌或肛管癌；（2）肿瘤下缘距肛门≤4 cm，常规手段无法保肛需行乙状结肠永久造口；（3）血液检查指标、心肺功能基本正常，可耐受手术；（4）经CT及MRI或PET-CT排除远处转移；（5）充分告知手术风险，患者及家属同意接受腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术进行永久造口，并签署知情同意书。

2.排除标准：（1）急诊手术；（2）直肠或结肠多发性原发癌；（3）既往有中下腹或左下腹手术史。

二、手术方法（视频1）

手术均由同一手术团队完成。术前造口师标记结肠造口部位，其中心位于经左腹直肌，平脐下方2 cm左右。患者全身麻醉，取截石位，为避免根治术导致肿瘤播散，先预建造口隧道。于脐左旁做长10 mm弧形切口，分离皮下组织显露腹直肌前鞘，近腹中线处切开腹直肌前鞘显露腹直肌，在腹直肌后向左侧分离腹直肌-腹直肌后鞘间隙。将10 mm套管插入该切口，进入腹直肌-后鞘间隙。建立气腹，气腹压力保持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

参考腹腔镜全腹膜外疝修补术的操作流程［4］，利用腹腔镜镜头钝性扩大腹直肌后鞘前间隙建立操作空间。直视下于耻骨联合-脐连线中点插入5 mm套管建立操作孔，两个套管距离至少5 cm，以最大限度减少器械干扰（图1A）。用超声刀或电钩充分游离腹直肌与后鞘之间的间隙至弓状线，外侧显露半月线，保护左侧腹壁下动脉（图1B、1C）。以弓状线与半月线交会处为起点，平行半月线偏前鞘侧5 mm向头侧切开腹直肌前鞘3~5 cm（不超过预设造口下缘），进入外侧腹横肌与腹内斜肌之间（图1D）。自半月线向尾侧于腹膜外建立隧道，作为乙状结肠造口通道，扩大该隧道，通过术前预留的6 cm丝线测量隧道直径确保该隧道内径足以容纳造口肠段（图1E、1F），避免肠管拖出困难。通过线段测量造口隧道的长度用以估计隧道内潜行造口肠段长度，保留备用。将无菌纱布置于腹膜外隧道的末端作为标志（图1G）。

图1　腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术中照片：参考腹腔镜全腹膜外疝修补术建立腹直肌后间隙置入另一套管（1A）；显露弓状线（1B）；显露半月线和腹直肌前鞘（1C）；切开距半月线5 mm的腹直肌前鞘3~5 cm（1D）；建立腹直肌后鞘-腹横肌平面（1E）；建立容纳造口肠段的隧道（1F）；隧道终点放置纱布条定位（1G）；切开左下腹侧腹膜与预建腹膜外隧道贯通（1H）；将结肠从隧道中拉出完成造口（1I）

腹会阴联合直肠癌根治术根据标准操作实施，完成后，切开左下侧腹膜与预建腹膜外隧道相通（图1H）。在预先标记的造口部位，做长约3 cm皮肤切口，切开腹直肌前鞘，垂直分离腹直肌，贯通预建腹膜外隧道。注意造口下缘尾侧完整覆盖至少3 cm的直肌后鞘-腹横肌层面，为造口提供足够的支撑。将远端乙状结肠自隧道中拉出（图1I），腹直肌前鞘切口上下端以不可吸收线各缝合1针，常规造口。

三、术后评估及随访方法

患者出院后采用门诊复查的方式随访。术后1个月首次随访，其后于术后2年内每3个月随访一次，此后到术后5年每6个月随访一次，其后每年随访一次。术后第1年每次随访进行全腹CT检查；每次随访均进行全腹部常规体检，并于站立位行瓦尔萨尔瓦动作，评估造口有无隆起。

四、统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行描述，定量资料以M（IQR）表示，分类资料以频数表示。

结果

一、一般资料

2021年6月至2022年6月，我院普外一科单一治疗组收治的符合纳入标准的低位直肠癌患者共7例，其中1例因既往行乙状结肠癌根治术排除。最终有6例患者接受腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术，并联合腹腔镜经腹直肌后鞘-腹横肌前方腹膜外隧道造口术。男性3例，女性3例，年龄［M（IQR）］72.5（19.5）岁（范围：55~79岁），体重指数20.4（5.2）kg/m2（范围：18.3~26.2 kg/m2）。合并高血压病2例，冠心病及糖尿病1例；既往行腹腔镜阑尾切除术1例。

二、术中资料

手术时间为250（48）min（范围：190~275 min），预建造口隧道时间27.5（10.7）min（范围：21~37 min），术中出血量30（35）ml（范围：15~80 ml）。围手术期间无手术相关并发症（表1）。

表1　6例接受腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术患者的临床资料

三、随访结果

所有患者治愈出院并获得随访。随访时间136（105）d（范围：98~279 d）。截至2022年9月，6例患者均未发生造口旁疝（图2~4），无造口狭窄、造口脱垂、血运障碍等造口相关并发症。1例患者在术后1个月因便血经造口完成电子结肠镜检查，未见结肠异常。

图2~4　腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道造口术后CT检查图像未见造口旁疝发生：2A~2D示患者5术后1个月CT图像；3A~3D示患者6术后3个月CT图像；4A~4D示患者3术后9个月CT图像

讨论

一、手术设计思路

以腹膜作为造口隧道后壁，其强度是否能够抵御长期腹腔压力对造口周围组织的冲击，仍旧悬而未决。相关研究多采用非随机对照设计，入组患者数量较少，术后观察时限及诊断方法等均有不足。有研究者提出，腹直肌后鞘可为造口提供更强的组织支撑［5］。该研究者虽然保留了腹直肌后鞘，但切开腹直肌后鞘外缘进入腹膜外，事实上破坏了腹壁肌-腱膜结构的完整性；同时，采用开放手术创建隧道，可能因盲视下钝性分离导致出血，且难以充分游离隧道保证容量，可能导致造口肠管受压。

我们通过腹直肌后鞘-腹横肌前方平面建立腹膜外隧道，利用腹直肌后鞘-腹横肌为造口提供更强的组织支撑，以类似造口旁疝Sugarbaker修补的方式覆盖腹直肌造口通道，达到预防造口旁疝的目的。该方法打开半月线处腹直肌前鞘后，可见腹直肌后鞘-腹横肌层面清晰、完整、无血管穿越，于弓状线足侧衔接左下腹膜外间隙，可作为腹膜外造口的后壁，隧道宽敞足以容纳造口肠段，对造口的防护明显强于单层腹膜。另外，肠管在隧道内走行也会与周围组织形成一定程度的粘连起到固定肠管的作用［6］。本组6例患者中位随访136 d，每3个月进行一次CT检查，均未发生造口旁疝，造口肠管周围的腹壁肌-腱膜层紧实完整，未发现造口环扩大迹象。

二、腹腔镜腹直肌后鞘-腹横肌前腹膜外隧道的建立

常规造口的皮肤切口小，术野暴露困难，利用该切口制备造口隧道，盲视游离容易损伤周围组织，难以保证足够的隧道容量［7］。腹腔镜下手术可实现直视下操作，能减少开放腹膜外造口的相关并发症［8, 9, 10］。

我们将腹腔镜全腹膜外疝修补的方式用于创建腹直肌后鞘-腹横肌前方间隙：利用脐旁观察孔，切开腹直肌前鞘，进入腹直肌后方间隙，建立操作空间，耻骨联合-脐连线中点插入5 mm 套管建立操作孔，以超声刀或电钩分离腹直肌-后鞘间隙。直视下操作避免了视野不清导致腹直肌后鞘破坏、腹壁下血管损伤等，保证隧道充分游离，足以容纳造口肠管。6例患者的术中出血量为15~80 ml，未发生隧道游离过程中血管损伤。建立隧道时，要确保术前预定造口下缘尾侧完整覆盖至少3 cm的腹直肌后鞘-腹横肌层面，为造口提供足够的支撑。隧道建立完成后，利用丝线确保隧道内径≥6 cm，估计隧道可容纳直径3.8 cm肠管，以免造成肠管拖出困难、肠段受压缺血等问题。本组6例患者中，2例体重指数>25 kg/m2，术后均未发生肠管血运障碍或支撑性不足，未发生造口肠段卡压、梗阻，1例患者术后经造口顺利完成结肠镜检查。

本手术操作较传统经腹膜造口方式略复杂，预设造口隧道时间为27.5 min。腹腔镜的可视化效果能解决空间狭小、暴露不佳等问题，Wang等［15］报告腹膜外造口平均手术时间短于传统经腹造口（19 min比27 min）。本手术所借鉴的腹腔镜全腹膜外疝修补技术较成熟，随着技术流程更加稳定和术者熟练度提高，手术时间可望进一步缩短。

综上所述，我们创新性设计了一种腹腔镜下腹直肌后鞘-腹横肌前方腹膜外隧道式造口的造口手术方式，该技术使用腹直肌后鞘-腹横肌覆盖造口后壁，以预防造口旁疝，无须增加额外费用。腹腔镜技术能够保障该隧道建立过程的可视化和精准性，每一步都在解剖学标志指引下进行程序化操作，简便安全，易于掌握推广。目前，本术式应用例数和术后观察时间有限，对造口旁疝的预防效果仍有待于进一步临床研究结果的证实。

参考文献

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