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本文共2983字 预计阅读时间：8分钟 肾脏肿瘤是全球范围内第七大最常见的癌症类型，占所有癌症病例的2-3%，其诊断和治疗对患者的生存和生活质量具有重要影响。近年来，介入治疗在肾脏肿瘤的治疗中发挥了重要作用，为患者提供了新的治疗选择。 中国临床肿瘤学会（CSCO）制定的指南为临床医生提供了明确的诊断和治疗建议，但由于疾病的复杂性和患者状况的多样性，如何更好地将这些指南应用到实践中，以提高患者的生存率和生活质量，仍是临床医生面临的重要挑战。 本文将根据CSCO指南，探讨肾脏肿瘤诊断、预后影响因素及其评分、介入治疗的应用以及随访策略，以期为临床实践提供有用的参考。   一、多学科诊疗模式 多学科诊疗（Multi-disciplinary Treatment，MDT）由多学科资深专家以共同讨论的方式，为患者制定个性化诊疗方案的过程。 肾癌诊疗应高度重视MDT的作用，医疗团队共同分析患者的临床症状、体征、影像、病理、分子检测等资料，对患者的病情做出全面的评估，并根据国内外治疗规范、指南、循证医学证据，结合现有的治疗手段，制订科学、合理的诊疗计划，积极展开综合治疗，以达到治愈或控制肿瘤、延长生存期和提高生活质量的目的。  ▲图1 肾癌治疗的MDT模式 二、诊断 （一）诊断原则 肾癌的诊断分为定性诊断和分期诊断，主要靠影像学检查、实验室检查等。组织病理学诊断可以明确肾癌的组织学类型、pTNM 分期、判断预后，为制订个体化治疗及随访提供必要依据。  ▲图2 肾癌诊断原则 此外，借助实验室检查可对患者一般状况、肝肾功能以及预后判定评价的参考。主要实验室检查项目除了血常规、肝肾功能、凝血等常规项目，还可以包括肾小球滤过率、血钙、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。 （二）病理学诊断 肾细胞癌有多重病理亚型，如透明细胞型肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾细胞癌等。根据获取的肿瘤组织，固定染色后，在显微镜下进行组织学检查，以研究疾病发生的原因，发病机制，以及疾病过程中患病机体的形态结构，功能代谢改变与疾病的转归。  ▲图3 肾癌病理学诊断 三、预后影响因素及其评分 患者肾癌的病理分期、组织学分级、患者的体力状态评分、症状肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标异常和变化等因素均会影响预后。 目前采用肿瘤综合预后评估模型，如UISS预后分级系统，从肿瘤病理组织学和临床特征、实验室检测数据等多方面进行评估，有利于判断患者预后，是肾癌诊疗及随访过程中的强有力工具。  ▲图4 肾癌UISS预后分级系统 四、介入治疗的应用 目前，针对对于局限性和局部进展性肾癌患者，外科手术仍然是首选的、可能使肾癌患者获得治愈的治疗方式。外科治疗肾癌一般采取肾脏全切术，保留肾单元肾脏切除术难度大，局部复发率高，损伤大、患者术后恢复慢，且费用较高。同时，有部分患者的机体状况难以耐受手术治疗，或不愿承担手术治疗的风险。 近年来，随着肿瘤局部治疗技术和影像学引导技术的迅猛发展，局部消融和局部栓塞等由于损伤小、定位精准、疗效确切、术后恢复快等，已在微创治疗肾癌中得到广泛应用，为患者提供一种新的治疗方案选择。 （一）局限性肾癌 1、治疗原则  ▲图5 局限性肾癌治疗原则 根据CSCO指南，局部消融如射频消融、冷冻消融和高强度聚焦超声，及局部栓塞等微创介入治疗方式作为II、III级推荐，适用于局限性肾癌、不适合手术的小肾癌患者，及不耐受手术但血尿严重或腰部疼痛明显的患者。 一项关于腹腔镜下冷冻消融治疗肾癌的长期随访临床研究中，对局限性小肾癌的患者采用超声图像的引导下冷冻消融治疗，患者术后3天和3个月血清肌酐分别为（85.0±4.5）、（66.0±4.2）μmol/L，肾功能均无异常，随访半个月均无肿瘤复发。 2、临床案例  一例75岁女性，强化CT显示左肾存在1.2cm肿块，活检提示为肾细胞癌，1型乳头状肾癌，FuhrmanII级。  ▲图6 病例影像学结果（病例来源：Cancers (Basel)） （a：强化CT显示左肾存在1.2cm肿块，b：CT引导下的射频消融治疗，c：术后强化CT结果提示消融区域边缘没有增强，d：术后10年）  一例75岁男性，经B超检查提示右肾存在一个直径5cm肿块，且患者左肾明显萎缩已失去功能，采用B超引导下复合式冷热消融进行治疗，肿瘤被完整消融，没有出血，且术后伤口仅针尖大小。 ▲图7 泌尿外科对肾癌患者的治疗过程 （二）局部进展性肾癌 ▲图8 局部进展性肾癌治疗原则 根据CSCO指南，局部消融及局部栓塞等微创介入治疗方式作为III级推荐，适用于局部进展性肾癌患者及不耐受手术但血尿严重或腰部疼痛明显的患者。 （三）肾癌术后转移 1. 治疗原则 根据CSCO指南，局部消融作为II级推荐，适用于寡转移或局部复发的晚期肾癌患者。 一项关于超声引导微波消融治疗老年晚期肾癌的临床研究中，患者术后6个月肿瘤体积显著缩小，KPS评分显著升高，VAS评分显著降低，说明超声引导下微波消融治疗老年晚期肾癌的短期疗效显著。 2. 临床案例 患者治疗前为4.1cm的肾脏肿瘤，经微波消融治疗后存在残留病灶，采用冷冻消融治疗。 ▲图9 病例影像学结果（病例来源 ：CardioVascular and Interventional Radiology） （A：治疗前4.1cm肾脏肿瘤，B：微波消融后1个月的残留病灶，C：冷冻消融，D：冷冻消融1年后的强化CT检查结果） （四）肾癌肝转移 1. 治疗原则 肾癌患者出现肝转移，应首先考虑全身性抗肿瘤治疗，如全身治疗无效，可考虑联合肝脏转移灶的局部治疗，如肝动脉栓塞灌注化疗等。 2. 临床案例 （1）肾癌肝转移 ▲图10 病例影像学结果 （病例来源：Anticancer Research） （A：MRI T2W成像，B：强化CT检查结果，C/D：CT显示肿瘤临床靶区，E：术后6个月MRI检查结果，F：术后6个月CT检查结果） 五、随访 术后3天内密切观察尿液颜色、腹部疼痛症状和生命体征，以便及时发现出血、胃肠道或肾盂损伤等严重并发症。 术后次日复查肾功能和血、尿、便常规，3天内复查超声造影和强化CT/MRI，肾功能异常者可复查超声造影和平扫CT/MRI。如患者无明显不适且增强影像评判肿瘤完全坏死，可安排出院。 T1a期肿瘤消融后3个月进行首次复查，之后1年内每6个月进行复查，1年后每年复查1次；T1b期以上分期肿瘤随访原则推荐为消融后3、6、12月复查，之后每6个月复查，以超声和肾功、尿常规为基线检查，必要时进行超声造影和增强CT/MRI检查。如有远处转移风险，可结合肺CT、骨扫描、头颅MRI、PET-CT等检查明确。增强影像显示消融区完全覆盖肿瘤且无增强表明肿瘤完全坏死。 ▲图11 随访内容 上下滑动阅览 参考文献： [1] Abdelsalam ME, Awad A, Baiomy A, Irwin D, Karam JA, Matin SF, Sheth RA, Habibollahi P, Odisio BC, Lu T, Ahrar K. Outcomes of Radiofrequency Ablation for Solitary T1a Renal Cell Carcinoma: A 20-Year Tertiary Cancer Center Experience. Cancers (Basel). 2023 Jan 31;15(3):909. [2] Iguchi T, Hiraki T, Tomita K, Gobara H, Fujiwara H, Sakurai J, Matsui Y, Kanazawa S. Simultaneous biopsy and radiofrequency ablation of T1a renal cell carcinoma. Diagn Interv Imaging. 2016 Nov;97(11):1159-1164. [3] 魏世平,李辉明,陶维雄,潘铁军.腹腔镜下冷冻消融治疗肾癌的长期随访报告[J].中国微创外科杂志,2015,15(04):344-346. [4] Aarts BM, Baetens TR, Munoz DC, Oudkerk SF, Solouki AM, Horsch AD, Bex A, Beets-Tan RGH, Klompenhouwer EG, Gómez FM. Cryoablation for the Treatment of Residual or Recurrent Disease After Prior Microwave Ablation of Renal Cell Carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021 Jul;44(7):1144-1146. [5] Omari J, Heinze C, Damm R, Hass P, Janitzky A, Wendler JJ, Seidensticker M, Ricke J, Powerski MJ, Pech M. Radioablation of Hepatic Metastases from Renal Cell Carcinoma With Image-guided Interstitial Brachytherapy. Anticancer Res. 2019 May;39(5):2501-2508. 主编｜赵清 编辑｜浦婕 排版｜Mia |
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