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史伟老中医治疗慢性前列腺炎临床经验 2020年世界中医药大会征文 史伟 北京同仁堂中医馆（四川成都） 摘要：探讨中医药治疗慢性前列腺炎思路和方法，应用中医典籍以及现代医学对其认识，在实践中摸索出经验，提出分期辩证，谨守病机，标本兼治的系统和诊疗思路。 关键词：慢性前列腺炎；精浊劳淋，中医辨证 慢性前列腺炎(简称CP)是男科临床常见的难治性疾病之一，主要以盆部疼痛伴不同程度排尿改变及性功能症状为主要临床表现的综合征。中医将CP归属于“淋证”、“精浊”、“白淫”等范畴。由于本病常与慢性盆腔疼痛综合征（GPPS）、前列腺疼痛综合征（PPS）并见，在中医临床也常见混合发病，姑也一并论述。 现代医学对于CP的病因至今仍不明确，故治疗效果也不很满意。成都老中医史伟擅长中医男科，多年来在临床中积累了一定经验。总结出中医药临床慢性前列腺炎的诊疗思路，显示了中医药治疗本病的一些特色和优势。 一，分期辩证，微观与宏观相结合 1、初中期阶段：病机为湿毒雍塞下焦膀胱精室，膀胱气化失司，经云“膀胱者决渎之官，气化出焉。”论治多以分化湿热，清热解毒为主，兼顾调理脾胃。 起病急凑，病程在一年以内。初中期阶段多为细菌感染是CP的主要病因，此时前列腺液常规检查多伴有感染，如白细胞增高，细菌培养阳性，或见脓细胞，卵磷脂减少或显著减少。临床症状主要以尿频、尿急，尿量减少，尿道烁痛，排尿困难或尿后余沥不尽,或排尿困难或小便分叉，或尿末滴白，与中医古籍中所称的“精浊”相似，如《内科心典》说：“精浊者，白粘如精状，从茎中流出，不痛不涩，沾下衣有迹者是也。”《张聿青医案》说：“精浊，溲后每有牵腻之物渍于马口”。 其发病病机以外感或内生湿热蕴结下焦，膀胱气化不利为主；若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，则可导致脾胃两虚，转为虚实夹杂之证。因此，该时期治疗多以清热解毒、利湿为主，辅以调补脾胃。初中期治以清热解毒为主,佐以温阳散寒之品,防湿遏伤阳， 需要注意，清热利湿、清热解毒之品，过用寒凉，不可过度用之，不但炎症不能消除，而且会伤及正气，使疾病缠绵不愈。因此，在治疗中，务必固扶脾胃之气。 临床实践中发现ＣＰ来寻求中医诊治时候已不是原发病初期，多为初中期。而起大部分患者都是经历西医检查治疗一段时间，没有明显效果，或又拖延一段时间，再来找中医诊治。此时既出现下焦湿热证，也有兼见上焦、中焦湿热，如尿道口滴白、小便灼热、口臭口渴、脘腹痞满、阴部或两大腿间潮湿、烦热汗出、便秘等，也有大便长期不成形，解便不畅，大便粘腻。也有出现湿遏阳气之寒证，如睾丸怕冷、小腹怕冷、脚心发凉等，呈寒热夹杂证。 清利湿热之药，首选土茯苓、败酱草、蒲公英、红藤、野菊花、大黄、黄连、黄柏等。专清下焦之品萆薢、萹蓄、瞿麦、滑石、淡竹叶、灯芯等。 芳香化湿、疏通气机之药，砂仁、白寇仁、香附子、郁金。 行气止痛之药玄胡索、川楝子、九香虫、路蜂房等。 健脾除湿泡参、白术、白茯苓、泽泻等， 专走肝经专入肝经之药行气破结之列橘核、荔枝核、三菱、莪术等。 随其证变而进退加减。 选方是个值得商讨的事情，多年临床证明，如局限于一方一汤，所谓方证对应，在临床中很难取得良好效果。但是选方为基础方，取其制方之法，随证加减，或一方为主，或多方综合。看似无方，其实有法在内。如萆薢分清饮、当归连翘赤小豆汤、八正散、三仁汤、济生橘核丸等。 2、中后期阶段：病程在一年以上，多达数年乃至十余年。余在临床中接诊患者大多数为经久不愈，辗转求医患者。 病机已经由原来偏重湿热之邪闭阻下焦膀胱，转变为湿热痰浊瘀血下焦互结，此时又以清热利湿、活血化瘀、化痰散结，相互结合的基本方法。 这一时期病机已从初中期的偏重湿热之邪为患，转变为湿热痰浊瘀血相互郁结并重。由于CP患者以青壮年多见，正值性生活高峰期，房室不节，较易损伤肾精，加之长期使用抗生素和清热解毒除湿中药，易导致脾肾亏虚，往往缠绵不愈，反复发作。 本病此时候已经成虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，湿热痰瘀为标，形成本虚标实。有感染因素存在的CP，由于巨噬细胞吞噬大量脂质，前列腺内的卵磷脂消耗减少；非感染因素存在的CP，由于腺体腺管的长期充血肿胀，以至萎缩，分泌功能减弱，症见小便频数，淋漓不尽，排尿无力，呈瘀浊互结证。 此时候多兼有头晕，耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，纳差便溏，或伴有遗精，早泄，阳萎等症状。治以滋补肝肾，温补脾肾，暖肝温肾，温肾助阳等法治其本，与清热利湿、活血化瘀，软坚散结等法治其标，标本同治，辨证使用。 活血化瘀之药首选土鳖虫、三七、水蛭、牛膝、牛膝、桃仁、红花等。 软坚散结之药首选橘核、荔枝核、牡蛎、浙贝母、白芥子、海藻、昆布、穿山甲等。 温肾助阳之药选淫羊藿、蛇床子、雄蚕蛾等。 后期治以祛瘀排浊为主，辅以清热解毒，佐以温通之品，以助血行，方选茴香，橘核丸当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散、桂枝茯苓丸等。至于补肾与化瘀谁主随次，标本缓急，标本轻重，当从患者整体辩证而看，不可拘泥。 现代药理研究证实：补肾可以提高机体的免疫功能和前列腺的抗感染能力，从而恢复腺体的正常分泌功能。故补益脾肾在本病的辨证论治中必不可少。 西医研究者逐渐也认识到细菌感染并非CP的唯一病因，明确的细菌感染约占CP的5%左右，而该病因包括其它微生物感染、免疫、化学、神经等多因素所致疾病；其病理生理改变主要有五个方面：（1）腺小管梗阻；（2）炎性腺液潴留；（3）前列腺被膜中平滑肌收缩失调；（4）腺泡分泌腺液功能减退；（5）盆底肌群功能紊乱。中药以活血化瘀能使腺管通畅，引流排出过多的炎性分泌物，能缓解盆底肌群的功能紊乱，增强被膜平滑肌收缩力，增加局部血液灌流，改善血液流变学(红细胞压积,全血比粘度和还原粘度)，增加药物的渗透率，有利于药物渗透入前列腺发挥作用，活血化瘀药的另一个重要作用是调节免疫功能。 总之从辩病与辩证相结合，微观（借助现代医学检查手段）与宏观相结合，分期论治CP，更为精准。CP初中期重清利，后期重活血。在病之初中期主要为湿热毒邪蕴滞于下焦。此阶段前列腺的腺管及间质有炎性反应，炎症细胞浸润，局部引流不畅，据祖国医学“腑以通为用”思想，治以清热解毒利浊通窍为主，同时佐活血化瘀。分期也不是静止的，而是动态变化，有时候在治疗过程中，患者又加感染，本来属于中期病变，但却成为二相互渗透的了。 二、疏肝理气、化痰散结贯穿治疗始终 1、疏肝理气法 ：部分患者病情发展到后期(相对初中期而言)，则以疼痛不适、精神抑郁为主要表现，临床上部分ＣＰ患者伴随有以焦虑、抑郁为特征的情绪障碍，情绪反应可伴随相应的植物神经功能紊乱，出现便秘、出汗、尿频、食欲减退等症状，可有性欲减退,勃起功能障碍，不固定的慢性肌肉疼痛，严重者对治疗失去信心。这些症状使ＣＰ变得复杂、难治、易复发，亦成为疾病迁延不愈的重要原因。 患者表现多愁善感，遇事不能自解，情志不畅，郁闷不舒，急躁易怒，小便滴沥不尽，尿频，尿分叉，尿无力，尿线变细，常自觉尿道不适感，会阴及睾丸坠胀，舌红苔薄白,脉细弦。这与“足厥阴肝经绕阴器，小腹，肝主疏泄”功能失常极为吻合，故从疏肝理气入手论治CP，并取得了较好的疗效。有研究表明运用疏肝理气法有如下优势（1）明显改善疼痛或不适及排尿症状；（2）未见明显的副作用；（3）在提高CNBP病人生活质量上优于活血化瘀法。临床观察疏肝理气法对患者减轻心理压力、缓解临床症状等方面均是有益的。疏肝理气法当数治疗CP的首务，只有肝郁得除, 气机通畅，局部的湿浊瘀阻方可解除。中医中药疏肝理气，能调理情志，顺畅气机，改善前列腺功能，提示中医药疏肝理气为CP的重要治疗法则。疏肝理气药选：柴胡、郁金、香附子、玄胡、川楝子等。这类药物从一开始，就要在配方中选用一二，以梳理肝气，调畅气机。即使在初中期，调畅气机，对于清热解毒、清热化湿都有帮助。 2、化痰散结法 ：“怪病多痰”、“久病多痰”为众多疾病的共同特征，慢性前列腺炎更是如此。患者久病导致脾肾气虚，痰湿内生，痰浊内停日久，气血流行不畅而滞迟，痰凝瘀阻，以致膀胱气化失司，阻遏精宫而发本病。解毒祛瘀化痰，该法既能杀灭病原微生物，又能改善前列腺微循环,促使纤维组织消散吸收，有利于药物渗入病灶发挥疗效。 本病湿邪留滞，湿邪聚而不散，阻滞气机化生为痰，痰阻血络而脉络瘀塞，凝结精窍致使本病长期不愈，患者小便余沥不尽，尿道口有粘液样分泌物，小腹部以及阴部、睾丸坠胀不等症状为痰结所致。用药选用：白芥子、浙贝母、石菖蒲、橘核、山慈菇等化痰散结之品。 三、总结 综上所述，中医论治本病不能一味地着眼于“炎症”，局限于清热解毒利湿为主。要从中医病机分期论治，清热利湿与活血化瘀、软坚散结并重，并结合脾肾阴阳亏虚补之。疏肝理气、化痰散结要贯穿治疗过程始终。 参考文献： 1.王琦，《中医男科临床手册》，华夏出版社，1991年11月第一版。 2.王晓峰，《中国男科疾病诊断治疗指南》，人民卫生出版社，2013年9月第一版。 3.曹开墉，《中医男科病证诊断与疗效评价标准》，人民卫生出版社，2013年10月第一版。 4.单书健，《古今名医临证金鉴，男科卷》，中国中医药出版社，2011年7月第二版。 5.吴刚《专科专病名医临证实录丛书》，湖南科学技术出版社，2011年5月第一版。 6.沈元良《名老中医话男科疾病》，金盾出版社，2012年2月第一版。 作者通讯地址：成都市总府路1号，北京同仁堂春熙路中医馆 邮编：610000 |
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