《伤寒论》第67条云:伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。 本条条文主要是讲水气上冲的证治。 (一)条文简析 1.“伤寒若吐若下后” 心脏属火,为阳中之太阳。上居于胸,秉火阳之威,震慑水寒之邪于下。 现医者误治,吐下伤津,损及心阳,心阳一虚,则阴寒无以镇守,上冲心胸,发为“水心病”(即水气凌心)。 虽然本证是以心阳虚为主,但也应注意脾气虚于中、肾气寒于下之病机。 2.“心下逆满” “心下”就是胃脘;“逆”指水气上逆的病机和胃脘气逆的症状;“满”,即胀满、痞满。 腑气以下行为顺,上行则为逆。现在水气上逆,与腑气相搏,所以胃脘会出现痞塞不通、胀满不舒的感觉。 3.“气上冲胸” 水气上行,犯胃腑后,上冲心胸。 但是仲景并没有写“气上冲胸”的症状,我们可以根据病机,试着补充一下。 心阳受损,被水寒之邪所遏,宗气不运,可见胸中憋闷疼痛;水寒犯肺,肺失宣降,肺气上逆,可见咳喘、咯痰;肺失通调水道,水邪泛滥,可见上半身浮肿。 4.“起则头眩” 这说明静卧觉舒,起身就会感觉头晕。 造成头晕的原因有两个。一是心脾阳虚,清阳之气不足以上养清窍;二是水气上冲,阴来搏阳,清阳受扰所致。 5.“脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之” 沉主里,又主水病,弦主饮邪,沉弦正是水气为患的反映。 通过脉象得知,病已离表,不能再用汗法,否则伤经脉之气,即“发汗则动经”。 再次误治使津液更虚,不能荣养筋脉,则肢体战振摇动,甚则站立不稳而欲仆。 治疗当用温阳健脾,降冲利水之法,轻者用苓桂术甘汤,阳虚重者用真武汤。 (二)病案学习 张某,40岁,女。自诉咽喉似有物梗阻,咽之不下,咯之不出,饮食如常。 医者闻之,遂辨证为梅核气,以半夏厚朴汤治之,服药三剂后,效果不显。 后于刘老处就诊,知患者头有微晕,不呕,微渴,无表证,切其脉弦,望其舌红苔水滑欲滴。辨证为水气上冲之证。 遂处方:茯苓30g,桂枝12g,白术10g,炙甘草6g 患者服药五剂后,病愈。 半夏厚朴汤治疗痰气郁滞之喉痹;苓桂术甘汤则治水气上冲之喉痹。 望其舌苔,便知此为水气之证,用半夏厚朴汤乃方不对证,故无效。 方以茯苓、白术健脾利水,桂枝、甘草温补心阳。诸药合用,共奏健脾利水,温阳化饮之功。 |
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