血栓六项临床应用——急性冠脉综合征（ACS）

血栓六项分子标志物凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)、血栓调节蛋白(TM)、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC)、组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(t-PAIC)、已广泛开展的D二聚体(D-Dimer)和纤维蛋白(原)降解产物(FDP)联合应用，可在早期更加敏感、可靠的向临床反馈血栓的发生与形成、术后血栓与出血情况的监控、Pre-DIC的状态、溶栓治疗的效果、血管内皮系统损伤等情况。小编将按照不同的疾病类型分别展开临床应用的解析......

急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）^[7]。ACS是严重的心血管疾病，可并发恶性心律失常、急性心力衰竭和心脏破裂等，常可危及生命，是冠心病分类中的危急重症。研究已证实，动脉粥样硬化是导致冠心病的病理基础，内皮细胞的损伤、纤溶－凝血系统的激活是诱发急性血栓形成，造成ACS发生重要条件^[1]。

ACS的诊断

对于ACS的诊断包括初始诊断、系统评价患者病情与鉴别相关急重症^[7]。

初始诊断

快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内完成标准心电图（ECG）、心肌损伤标志物检查，做出初始诊断。

• 心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物标志物。cTn＞99th 正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应注意非冠脉事件的cTn升高。有条件者，首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1～3h再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过20％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6h后重复检查。

• 若不能检测cTnl/T，应用肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）检测来替代，后者还可评价溶栓治疗效果以及在AMI早期cTn（hs-cTn）水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。

系统评价患者病情与鉴别相关急重症

结合实验室检查和影像学综合评估。

• 在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险

风险评估

评估ACS患者病情及预后，ACS的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量。

• STEMI：如高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100mmHg（１mmHg＝0.133kPa）、心率＞100次／min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT－pro-BNP明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。

• NSTE-ACS：使用GRACE评分和（或）TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。

• 接受冠状动脉造影的ACS患者：应用CRUSADE评分预测严重出血风险。

ACS的治疗^[7-8]

• 基本治疗：抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等。对于未直接PCI治疗的STEMI患者，如采用肝素抗凝，需监测APTT在正常值1.5-2.0倍（50-70s）

• 再灌注治疗：STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。抗栓治疗是ACS药物治疗的基石，要严格评估患者的缺血和出血风险，制定个性化的用药方案，使用过程中要严密监测出血倾向、血小板水平和凝血功能，及时调整方案，才能使患者最终获益。

血栓六项对于ACS的临床价值

01

血栓六项对于溶栓治疗及再梗风险评估的价值

Wada等对于以尿激酶溶栓治疗的55名急性心肌梗死患者，进行纤维蛋白原、D二聚体、TAT等指标在溶栓治疗后15分钟、60分钟、120分钟监测，以评估对于溶栓效果和24-36小时内早期再梗的评估价值。研究发现对于血浆TAT低于6ug/L，预测血管持续再通与持续再闭塞的敏感性和特异性分别为92.5％和93.3％：然而TAT水平大于6ug/L，预测血管持续闭塞与早期再梗塞的敏感性和特异性分别为96.2％和93.1％。故TAT可作为观察血管再梗塞的有利指标^[4]。

有研究探讨了18个止血和纤溶指标与急性心肌梗死后发生再次梗死风险的关系，200例心肌梗死后幸存患者被纳入此项研究。经2年的随访时间，有37例患者再次发生心血管事件。在极限监测血浆低水平PIC患者中2年后再次发生心血管事件的风险升高了5倍（95%CI 1.6~15.3），血浆PIC水平下降与心肌梗死后再次发生心血管事件明显相关，PIC可作为预测心梗预后病人再栓独立指标^[6]。

02

血栓六项对于ACS的风险评估价值

有研究，对于急性心肌梗死患者病例对照研究，AMI患者80例（AMI组），选择同期体检健康人群80例作为对照组，检测血浆TM､TAT､PIC和t-PAIC水平，结果显示AMI组TM、TAT、t-PAIC和PIC水平均高于对照组[分别为TM（11.41 ± 0.42 vs. 7.18 ± 0.24）IU/ml，TAT（8.76 ± 2.97 vs. 1.95 ± 0.11）ng/ml，t-PAIC（12.95 ± 0.69 vs. 3.49 ± 0.19）ng/ml，PIC（1.18 ± 0.17 vs. 0.37 ± 0.02）μg/ml］，差异均有统计学意义（p＜0.05或p＜0.01）。ROC曲线分析结果显示TM、TAT、t-PAIC和PIC对AMI均有一定的诊断价值，以t-PAIC和PIC诊断价值最高^[5]。

另外，也有研究显示tPAI-C、TM对于ACS的风险预测价值。有研究选取了2246例首次诊断为心肌梗死的患者中886例幸存患者在心肌梗死3个月后进行抽血检查，同时与1198例配对对照者进行比较。结果表明对于男性和女性，血浆tPA/PAI-1复合物（tPAI-C）水平与心肌梗死风险明显相关。对于男性，血浆高水平tPAI-C与吸烟或糖尿病存在协同作用，血浆高水平tPAI-C与吸烟或糖尿病同时暴露心肌梗死风险比值比（OR）分别为4.6和7.9^[2]。

TM也是动脉粥样硬化进展的敏感标志，有研究表明,对于96例无症状原发性高血压患者和99例健康对照者，sTM水平比血压正常的对照组高。而且TM/Cr比值与高血压视网膜病变(眼底血管硬化)和baPWV（肱踝脉搏波传导速度）存在正相关。TM / Cr比值很可能作为一个高血压患者动脉粥样硬化进展的敏感标志^[3]。

参考文献：

1.Inflamation, atherosclerosis, and coronary artery disease [J]. N Engl J Med, 2005,352(4):1 685-1695

2.The complex between tPA and PAI-1: risk factor for myocardial infarction as studied in the SHEEP project.[J] Thrombosis Research,2005,116(3):223-32

3.Circulating thrombomodulin levels are related to latent progression of atherosclerosis in hypertensive patients.[J],Hypertens Res,2003,26(6):479-83

4.Increased Thrombin Levels During Thrombolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction，Circulation Vol 83, No 3 March 1991

5.急性心肌梗死患者血栓标志物水平变化及意义[J]. 微循环学杂志, 2017 (2017 年 03): 43-46.

6. Hemostatic and fibrinolytic parameters in survivors of myocardial infarction: a low plasma level of plasmin–α2-antiplasmin complex is an independent predictor of coronary re-events.[J]  Blood Coagulation & Fibrinolysis,,12 (1):17-24.

7.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）

8.中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，中国急诊医学2019年6月第39卷第6期