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“脑卒中”，是一个众所周知的概念。 心脑血管疾病的高发性和严重性，让人群对此高度重视，出现相应的症状就会及时就医。 可是，在临床上，有一种“卒中”，发病率比较低，患者知道少，延误病情后容易引起肠坏死。 这样的“肠卒中”，你听说过吗？ 来，通过一个案例，简单了解一下！ 日前，苏大附一院老年医学科主任医师、健康管理中心副主任浦剑虹，就遇上了一位59岁的阿姨，她是一例典型的“肠卒中”患者。 她因脐周腹痛在外院行腹部CT平扫检查，提示小肠部分水肿，血常规提示中性粒细胞升高，淀粉酶正常，D-二聚体指标升高5倍，这些指标让医生怀疑存在急性肠系膜缺血的可能。 “脑卒中”分为脑缺血和脑出血，所谓脑缺血，即由于多种原因造成的脑部血管血液供应不足；同样地，肠系膜缺血也是由于多种原因造成肠部血液供应不足。这位阿姨在苏大附一院放射科行全腹部增强CT+肠系膜血管CTA检查后，结果提示肠系膜出现静脉血栓，导致整个小肠段水肿，如不能及时发现并接受治疗，小肠段缺血坏死那是必要的结果。 20个小时内精准诊断，由于发现及时，抗凝、禁食、抗炎、解痉、补液等治疗到位，阿姨的症状渐渐好转。  继续，浦医生的科普一起来学习！ 1 这是什么？ 所谓“肠卒中”，一般就是指急性肠系膜缺血，可以因急性肠系膜动脉、静脉栓塞或循环压力降低，导致小肠部分肠系膜血液供应中断，难以满足其相应脏器的代谢需求，从而引起小肠缺血，细胞损伤和肠道病变。 如果未经及时诊治，该过程将迅速进展为危及生命的肠坏死。 2 为什么会发生？ 急性肠系膜缺血是各种原因引起的肠系膜血管栓塞、肠道缺血坏死及运动障碍的一种综合征。根据栓塞部位分为肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成和肠系膜上静脉血栓形成。一般以肠系膜动脉栓塞为多见 。 一般来说，栓塞和血栓形成高发于房颤、冠心病、高血压、糖尿病、风湿性心脏病、脑卒中、腹部手术、外伤、血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化等疾病的患者。 肠系膜上静脉血栓形成多见于各种高凝状态，如真性红细胞增多症、肿瘤、长期服用避孕药、妊娠晚期及分娩期或继发于门脉高压症、脾切除术后、腹腔感染等。 3 如何判定“发生”了？ 急性肠系膜缺血常以腹痛为首发症状，其中有持续性腹痛并进行性加重的情况、有开始为阵发性腹痛，病程中转为持续性腹痛的情况。 疼痛的部位因栓塞的肠系膜血管的不同分布范围而可以发生在上腹部、脐周、局限在小腹部或全腹部。部分患者在腹痛的基础上伴有腹胀、恶心、呕吐、腹泻、呕血、发热、血便。查体常有腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、血性腹腔积液或低血压存在。 急性肠系膜血管缺血临床上比较少见 , 一般以急腹症或消化系统疾病求治于急诊科。因其总体发病率低，但病死率较高，因此快速诊断急性肠系膜缺血对于降低病死率至关重要。 4 如何诊断呢？ 急性肠系膜血管栓塞早期诊断有以下5个方面 : 1、详细询问病史，有基础疾病的老年人 ( 50岁以上 )； 2、有血液高凝状态且出现剧烈腹痛； 3、血流缓慢致血液淤滞者； 4、以急腹症就诊，症状与体征不相符且病情发展迅速，对症治疗不缓减者，考虑本病的可能； 5、相关的辅助检查：血凝常规中D-二聚体的明显升高，血常规中性粒细胞的升高，肠系膜血管CTA检查的异常，小肠的水肿等。 5 应该如何治疗？ 一般性治疗 1、液体复苏：目的是使组织器官恢复足够的灌注； 2、抗凝治疗：所有急性肠系膜缺血的患者，在没有任何禁忌症的情况下，需要规范抗凝治疗； 3、解除肠系膜血管痉挛：初步的液体复苏和抗凝治疗后，使用血管扩张剂解除血管痉挛，进一步优化肠道灌注改善组织供氧； 4、广泛抗菌素选择：发生早期，粘膜屏障破坏导致肠道细菌移位，而广谱抗菌素可以减少细菌移位带来的不良后果。 肠系膜动脉血栓和肠系膜动脉栓塞的治疗 介入性治疗、外科剖腹探查、损伤控制性手术。 多学科综合性治疗和杂交手术 在术前不明确是否存在肠道坏死的情况下，应快速组织多学科会诊，并于杂交手术室中使用腹腔镜技术进行微创探查。若明确有肠道坏死，应中转开腹，否则可先行介入治疗，并进行术中观察。 其他 对于肠系膜静脉血栓，由于肠系膜静脉系统存在丰富的侧支循环，如果肠系膜静脉血栓患者不存在危及生命的肠道坏死，一般无需手术治疗，仅以溶栓或者是抗凝治疗为主，而抗凝被认为是肠系膜静脉血栓的一线治疗方法。 浦医生提醒：过去的20年中，急性肠系膜缺血患者的病死率明显下降，但仍达50%-80%。诸多研究显示，12小时内确诊并干预的患者，其生存率达100%，12-24小时确诊并干预，生存率为54%，超过24小时干预的，生存率降至18%！因此，快速诊断急性肠系膜缺血对于降低病死率至关重要！ 参考文献: [1]中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会，中国老年学和老年医学会心脏专业委员会等。中国心血管病一级预防指南（J），中华心血管病杂志2020.48（12）：1000-1038. DOI：10.3760/cma.j.cn112148-20201009-00796. [2] Karkkainen JM , Acosta s. Acute mesenteric ischemia( part I) -Incidence ,etiologies ,and how to improve early diagnosis[ J] . Best Practice & Research Clinical Castroenterology , 2017 , 31 ( 1 ) :15 - 25 . [4] KJM , LTT , Manninen H , et al. Acute mesenteric ischemia is a more common cause than expected of acute abdomen in the elderly [ J] .J Castrointest surg , 2015 , 19(8) : 1407 - 1414 . [5] Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease : clinical implications[ J] . Sem Vasc Surg , 2010 , 23 : 4 - 8 . [5] 蔡洁夫 1腹部外科学 [M ] 1北京 : 人民卫生出版社 , 2001: 1606 - 1608. [6] 王晓旭 1急性肠系膜血管栓塞的诊治分析 [J ] 1中国基层医药 , 2006, 13 (11) : 1830. [7] 陶霖玉 1急性肠系膜静脉血栓形成临床分析 [J] 1中国基层医药 , 2005, 12 (8) : 943. [8] Tilsed JVT , Casamassima A , Kurihara H , et al. EsTEs guide.lines : acute mesenteric ischaemia[ J] . European Journal of Trau. ma and Emergency surgery , 2016 , 42(2) : 253 - 270 . 作者：老年医学科 浦剑虹 |
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