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随着AO内固定理念的发展，尤其是解剖锁定钢板及加压空心钉的出现，切开复位钢板螺钉内固定已逐渐成为单踝、双踝、三踝骨折的绝对适应证。然而由于踝部软组织覆盖少，结构复杂，传统的治疗方法治疗Pilon骨折并发症较多、病残率高，治疗难度大。①早期可出现局部软组织皮肤坏死、感染、骨髓炎甚至最终截肢。②晚期因关节软骨原发性损伤或关节面永久性不平整，继发创伤性关节炎。并发症的发生多数是由于不能很好解决骨折固定和软组织修复，局部血运和治疗感染之间的矛盾，因此治疗的重点由单纯的骨折治疗转变为软组织和骨折的并重治疗。 踝部创伤外科在近年逐渐得到重视，并随着创伤骨科的整体发展潮流不断进步。创伤骨折从解剖复位及坚强内固定的AO理念转变为以生物学为基础的BO理念，骨折治疗需寻求骨折固定稳定与软组织修复的平衡，特别是对于粉碎性骨折。因此微创接骨和生物固定也逐渐被推广。由于外固定对局部血运和软组织的破坏较小，术后感染几率小等优点，克服了上述的矛盾，逐渐成为Pilon骨折及踝部复杂创伤及畸形治疗的重要工具，并随着外固定技术的发展，尤其Ilizarov外固定支架的普及，外固定逐渐在治疗Pilon骨折尤其是复杂骨折中扮演着举足轻重的角色，外固定也逐渐受到广大临床骨科医生的青睐，甚至在治疗复杂的开放或伴随严重软组织损伤的Pilon骨折中成为主流。而目前外固定治疗踝部创伤及疾病也有其适应证，主要用于：①踝部开放性、粉碎性骨折；②多发性骨折；③软组织缺损和感染创面的患者；④濒临截肢的病例；⑤踝关节骨性关节炎的治疗；⑥踝关节融合术。 Ilizarov外固定器橄榄针及半针的安全平面橄榄针及半针的位置由两个相互对立的因素决定，一个因素是Ilizarov外固定器固定骨折的稳定性，另一个因素就是橄榄针和半针的安全软组织通道以及关节屈伸活动时皮肤和软组织的张力，因此每一根半针及橄榄针的位置都需要认真考虑，要平衡骨折固定及软组织损伤两种因素。外固定器的不稳定将导致骨折固定失败，从而导致骨折不愈合及畸形愈合，而忽视了橄榄针及半针的位置会导致血管神经的损伤，肌肉或肌腱的活动障碍，骨折的深部感染，或化脓性关节炎。这些并发症有时是灾难性的，甚至会导致截肢。胫骨后方的血管神经是下肢最重要的结构，任何橄榄针或半针都不能损伤这些结构，如果小腿的前侧或后侧有多发损伤，术前应行下肢血管造影，橄榄针及半针应避开动脉。靠近关节的针容易导致感染，应在踝关节上方至少8mm以上进行穿针。 由于软组织的解剖特点，使胫骨近端橄榄针的安全平面形成内侧及外侧60°的夹角（图4-1-3）。前方因为有髌腱的存在是绝对不允许穿针的，如果橄榄针靠近髌腱，会摩擦髌腱，约束前方的皮肤，在活动时引起疼痛，从而会影响膝关节的活动。因此半针和橄榄针要距髌腱2cm，在胫骨平台内侧或外侧上述的60°范围内，是比较合适的穿针区域。橄榄针的放置角度要在安全区域内尽可能的大。后外侧边界是腓骨头，当合并胫骨外侧平台粉碎骨折时，橄榄针可以穿过腓骨头来增加稳定性。后方临界腓骨头处是腓总神经，所以从腓骨近端穿针时，是比较危险的。腓总神经从外侧绕过腓骨颈，因此从外侧一定要穿过膨大疏松的腓骨头，入针点是腓骨头的中线位置，而要避免从腓骨头后1/2入针（图4-1-4）。
图4-1-3 胫骨近端橄榄针的穿针要点
图4-1-4 橄榄针穿过腓骨头的穿针要点 胫骨干是坚硬的皮质骨，可以为半针提供坚强的把持力（图4-1-5～图4-1-7）。
图4-1-5 胫骨近1/3骨干穿针要点 A.前方及后方的血管神经决定了半针及橄榄针的安全区域，在这一平面，由于腓肠肌和比目鱼肌比较发达，因此要将环适当往后放置；B.胫骨内侧面是半针及橄榄针固定的位置，胫前动脉与胫骨后侧皮质相平行，因此平行置入橄榄针时，一定要在胫骨偏前位置，防止损伤血管神经；C.半针要放在胫骨前棘的内侧；D.钻头钻孔过深或半针旋入过深容易损伤前方或后方的血管神经束
图4-1-6 胫骨干中段穿针要点 在这个区域胫骨后肌和拇长屈肌紧贴胫骨干，在高能量胫骨骨折时，容易导致胫骨缺损及肌肉损伤，从而使血管神经失去保护而直接暴露。在这个区域半针和橄榄针的置入与胫骨近端1/3相似，胫前血管神经仍然在胫骨的后方下行。在这个平面以下，胫前动脉发出足背动脉跨越踝关节，因此在胫骨下1/3置入橄榄针时，容易损伤这个动脉
图4-1-7 胫骨下1/3穿针要点 胫前动脉及腓深神经穿过胫骨中侧，因此穿针时容易损伤。传统的Hoffman外固定器在这一平面放置多根固定针。这一区域的神经损伤将导致腓深神经支配的第1、2趾之间感觉丧失，血管损伤结果更严重，将会影响足部血运。平行于骨间膜贯穿腓骨和胫骨也容易损伤胫前动脉 胫骨前棘和胫骨内侧面位于皮下，在此区域置入半针不穿过肌肉，因此是相对安全的。半针与橄榄针的生物力学性能也是不同的，橄榄针在负重时，有对称的轴向变形，而半针则不同，它在负重时起到“悬臂”的作用。与只使用橄榄针的外固定器相比，加用半针的外固定器并没有提高骨折愈合率。半针的优点是不用穿过肌肉而稳定骨干，并且半针可以在前后方向上置入。在胫骨中段，前后方向有着最坚强的把持力，在前后方向上置入的半针要比从内侧置入的半针更能提供坚强的稳定性。而橄榄针则不能从前后方向置入，因为这个方向置入橄榄针会损伤血管、神经、肌肉等组织。但是，在这一区域置入半针远比置入橄榄针风险要大，因为在此置入半针要先用钻头钻孔，而钻孔的方向恰恰朝向后侧血管神经的方向，钻孔过深或半针旋入过深都会损伤血管神经（图4-1-8）因此置入半针时，千万不可旋入过深。
图4-1-8 胫骨中段橄榄针的穿针要点 胫后动脉及神经移行到后内侧，但可因钻头钻孔过深或半针拧入过深而损伤，小隐静脉平行于后内侧骨皮质，也要避免损伤。在这一平面应平行于内侧面置入橄榄针，但要避免损伤胫骨前肌腱 胫骨远端干骺端骨折及Pilon骨折，固定远端环的橄榄针位置要根据关节囊的近端止点以及血管、神经、肌腱的位置决定（图4-1-9、图4-1-10）。踝关节关节囊近端止点在踝关节上8mm，因此橄榄针要在这个平面及以上。内侧的安全区域在胫前肌腱和胫后肌腱之间，外侧的安全区域在腓骨肌腱及趾长伸肌腱之间。安全区域在踝关节内外两侧形成约为60°夹角。在使用Ilizarov外固定架治疗踝关节周围骨折时，最容易损伤后内侧的胫神经和胫后动脉，此血管神经束位于胫后肌腱的后外侧，因此需要将橄榄针置于胫后肌腱前侧。内踝的后缘是可以触摸到的，胫后肌腱就在此旁边，入针点就在胫后肌腱前侧。当从后内侧置入橄榄针时，穿透皮肤后，橄榄针应立即接触到骨质，如果在刺入几个厘米后还没有接触到骨质，说明入针点偏后，应重新将橄榄针向前放置。如果橄榄针的橄榄头和内踝骨质X线影重叠，说明橄榄头位于内踝的后内侧，应重新将橄榄针向前放置（图4-1-11）。
图4-1-9 胫骨远段橄榄针的穿针要点 胫骨远端干骺端，胫前动脉移行到前侧，胫后血管神经束移行到胫骨及趾长屈肌后方，因此在胫骨偏后位置置入橄榄针容易损伤血管神经
图4-1-10 胫骨远段踝上橄榄针的穿针要点 胫骨远端踝上8～10mm，橄榄针的位置由关节囊的近端止点及跨越踝关节的血管、神经、肌腱的位置决定。由于前内侧的胫前肌腱、前外的趾长伸肌、后外侧的腓骨肌腱后内侧的胫后肌腱侧存在，橄榄针置入的安全区域只有60°的夹角。从腓骨肌腱及跟腱穿入，从胫前肌腱内侧穿出这一通道是可行的，但有损伤腓肠神经的可能。这个方向置入的橄榄针可以复位及固定Pilon骨折后方的骨块，如果穿过长伸肌会阻碍踝关节的活动，在临床上通常将这根橄榄针在6～8周后去除，以增加踝关节的活动。因为踝关节囊近端止点在踝关节上8mm，因此橄榄针不能低于这个平面
图4-1-11 远端干骺端的橄榄针位于后侧容易损伤胫后肌腱及趾长屈肌，如果橄榄头与内踝骨质影重叠，说明橄榄针偏后（箭头），若再偏后就会损伤到血管神经 腓浅神经的位置是有变异的，于前外侧穿针时容易损伤此神经，术后出现腓浅神经支配区域出现感觉丧失或感觉异常，要拆除或更换橄榄针。腓骨肌腱位于外踝后侧皮质，因此从外侧置入橄榄针时偏后容易穿过腓骨肌腱，容易引起术后踝关节活动时的疼痛。在治疗Pilon骨折时，踝关节后侧的骨块的固定，仅在60°的安全区域内穿针是不够的，这些骨块可以通过在腓骨肌腱和跟腱之间穿针固定。这根针在踝关节活动的平面内，会阻碍踝关节的活动，影响长屈肌的活动。这根针可以作为进行踝关节牵开时的“第4根针”，并在第6周后和足环一并拆除，进行踝关节活动。可以在干骺端增加1枚半针，注意钻头钻孔及半针不可太深，否则会损伤血管神经。 足部的橄榄针一般在水平方向上置针，但要注意胫后血管神经，任何橄榄针及半针都不能损伤胫后血管神经周围的组织。在治疗Pilon骨折进行踝关节牵开时，跟骨体可以作为橄榄针置入的参考平面，置入方向相反的橄榄针可以防止侧方移位及后足内外翻畸形，跟骨上的橄榄针可以放在多平面上，唯一要注意的是不要损伤胫后血管神经。 为了增加后足的稳定可以在距骨颈上水平置入橄榄针，在距骨颈上置入橄榄针一定要拍摄标准的侧位像，这样可以通过橄榄针的位置确定橄榄针的方向，一定要避免将胫骨远端、跟骨和距骨上的橄榄针置入关节间隙内。除此之外，可以在跗骨和跖骨基底置入橄榄针（图4-1-12）。
图4-1-12 中足和后足穿针要点 在跟骨上置入橄榄针时千万不能损伤胫后血管神经，可以在跟骨结节处置入方向相反互成角度的橄榄针，在标准的侧位像上橄榄头应在距骨颈的中心，中足的橄榄针应避免置入舟楔关节及第1跖骨与内侧楔骨内，跖骨基底的橄榄针要像图中显示斜形打入，仅穿过第1跖骨和第5跖骨的橄榄针会损伤足底血管神经 本文选自《骨折穿针外固定》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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