摘要 近几年，胰腺癌患者围术期并发静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）的风险明显升高。早期预测VTE的发生、加强胰腺手术围术期的质量评价与临床管理，是推动胰腺癌患者VTE防治的关键。鉴于胰腺手术特殊性及相关并发症的发生风险，临床医生除着眼于VTE的防微杜渐，还应兼顾围术期术后出血等严重并发症的发生，力求平衡两者。本团队结合相关指南及本中心临床经验，就胰腺癌患者VTE的早期预测、胰腺围术期VTE防治指征与时机进行阐述，以期为临床医生对该类患者的VTE防治提供有益参考。 1 胰腺癌患者VTE的早期预测 目前VTE发病率总体仍处较高水平，究其原因可能与危险人群数量增加、危险因素暴露增多、高危人群识别不足、预防不及时或措施不到位等因素有关。临床DVT检查正逐步从可疑症状性患者的被动超声检查过渡到VTE高危人群的术后积极筛选，这在提高疾病认识的同时降低了术后致死性PTE的发生率。但如何寻求其他方式可早期、准确预测VTE的发生，仍是临床一大难题。 VTE预测因素主要包括临床表现、实验室指标、影像学检查及各项评分等。研究显示，胰腺癌患者栓塞风险与血栓形成前因子（胰蛋白酶或黏蛋白）关系密切，同时恶性转化的胰腺外分泌细胞所释放的组织因子可通过多种方式参与血栓形成。是否存在相关特异性指标充分表达上述因子活性进而达到早期预测目的，实现由基础医学向临床医学的转化，尚需进一步探索。此外，血小板增多可于微环境中聚集、释放介质从而促进肿瘤增值及转移。一项回顾性单中心研究发现：术前血小板/淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）界定为244.54时，数值越大术后VTE发生风险越高，且高PLR患者预后更差。故PLR具有临床早期预测VTE的潜能，但因该类研究样本量均较小且不同机构对PLR临界值定义的标准不同，仍需大容量、多中心的研究予以支持。 我们认为，联合各项采血指标、辅助检查，可提高预测胰腺癌患者围术期VTE的准确性与时效性，并对后续相关治疗指导提供一定帮助，而对VTE认识的深入也不断推动着普外科围术期处理观念的革新，由早期按需镇痛到术前超前镇痛再到多模式化镇痛理念的改变、早期'大刀阔斧'的开腹模式到微创理念的变更及加速康复外科理念的大力推广等。尽管上述变革使得患者术后不适感减轻，在一定程度上降低了VTE发生，但仍不可掉以轻心，当面对可疑患者时应动态监测病情变化避免做出片面判断，并应对高危患者及时采取措施，充分做好防范工作。 2 胰腺手术围术期VTE防治指征与时机 很多大型手术围术期应用药物预防VTE得到共识，但部分胰腺疾病患者因术前长时间黄疸及胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）的特殊性，术后可发生'致死三联征'。这使得VTE'治疗窗'相应变窄，部分外科医师为避免出血风险的再升高而选择对血栓防治置若罔闻。我们认为一味强调术后出血的预防会错过最佳干预VTE时机，尤其对经手术、静脉导管使用等多因素刺激的高龄患者，PTE一旦发生将提示预后极差，这无论对患者家庭还是对医疗环境而言均为沉重打击。与此同时，中国国家卫生健康委员会发布的《2021年国家医疗质量安全改进目标》中也明确提出应提高VTE规范预防率。如何做到统筹兼顾，为患者选择'量体裁衣'的防治方案成为临床医生当务之急，尚需攻克的难关。本团队结合AHPBA指南及本中心临床经验总结胰腺手术患者围术期VTE防治策略如下。 2.1 长期抗凝患者的围术期药物管理决策 拟行胰腺手术患者围术期药物的应用管理不容忽视。一方面，对平日接受长期抗凝的患者贸然中断药物将加速推动血栓进展，易使前期预防工作功亏一篑；另一方面，如何对未曾接受药物防范的VTE高危风险患者进行术前准备，目前国际尚无统一标准。指南分别从高危人群的筛选、抗凝的中断及恢复、是否进行桥接治疗三个角度提出胰腺手术围术期的管理决策。 ★ |
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