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外科手术特别是骨科大手术（一般是指，人工全髋关节置换THA，人工全膝关节置换TKA，髋部骨折手术HFS三种类型），由于其手术创伤面积较大，对凝血平衡的破坏程度较大，所以其损伤恢复，存在着典型的凝血再平衡过程。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）是骨科大手术术后发生率较高的并发症，对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，可以降低VTE 的发生率、死亡率。 来源：“Sysmex学术二区”微信公众号 作者：钟军辉 可能危及生命的血栓栓塞性疾病，无论是以动脉粥样硬化为基础的动脉系统血栓，还是以大手术作为常见诱因的静脉系统血栓，其发生率、致死率和致残率都在不断增加。世界范围的大数据显示，每发生四个死亡病例，就有一个与血栓相关。临床上多种基础疾病可引发血栓形成。普通外科手术，骨科大手术，以及妇科手术，均是血栓的易发因素。对于有血栓基础疾病存在的手术，更是血栓的高危风险因素。 血栓栓塞性疾病经常涉及医院内多个临床科室，由于患者就诊科室的多样性和不确定性，临床医生对于血栓性疾病深入的了解、及时的诊断治疗、以及各科室之间的沟通与配合，显得尤为重要与迫切。当前，由静脉血栓栓塞症（简称VTE）导致的住院患者非预期致死或致残，是很多医院医疗纠纷的主要根源，已成为医院管理者与医务人员面临的严峻挑战。 外科手术特别是骨科大手术（一般是指，人工全髋关节置换THA，人工全膝关节置换TKA，髋部骨折手术HFS三种类型）如下图1，由于其手术创伤面积较大，对凝血平衡的破坏程度较大，所以其损伤恢复，存在着典型的凝血再平衡过程。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）是骨科大手术术后发生率较高的并发症，对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，可以降低VTE 的发生率、死亡率。 图1 骨科大手术的类型 在一些大手术后何时开始抗凝，抗凝后如何监测，溶栓进行时，如何监测其溶栓效果。实际上均对我们的临床大夫提出较多的挑战，并且并无太具体的指南进行参考。 目前HISCL平台上可检测的血栓四项，结合现有的指南，作为一个有效的凝血平衡监测手段，可以帮助我们临床医生更好的决策参考。我们看一下几个病例，看看其如何使用。
D-dimer纤溶产物有术后第一天上升，第6天上升趋势。而TAT上升更快速和明显，在第3天即出现明显上升趋势，提示凝血过程激活明显。 t-PAI-C有轻度升高，提示纤溶诱因未去除，但升高程度较少。 TM，PIC未见明显升高，TM提示骨科手术很成功，伤口和血管恢复较好，以及PIC提示后期无持续明显纤溶过程。 TAT与D-dimer的变化可综合分析，较客观制定抗凝的效果以及后续抗凝治疗方案。 进一步讨论：由于骨科术后，8小时内是止血的关键时间，而在12小时至24小时，血栓风险迅速提高。最佳抗凝时间出现在此阶段。抗凝后，如何监测其效果，TAT比较D-dimer更加直接和明显看出其抗凝的效果。
该患者流产手术，术后TAT一直处于高位，证明其凝血系统处于高凝状态，PIC，t-PAI-C及TM均急剧升高。第3天下降接近于正常范围，而TAT清宫术后依然在高位，并于第4天再次升高，第7-8天均下降至正常状态，预示病人恢复良好，t-PAI-C逐渐下降，表示栓塞的病因去除。TM指标逐渐恢复正常范围，预示内皮细胞损伤情况修复良好，可康复出院。 术后血栓防治指南进一步规范骨科大手术后或其他常见手术后VTE预防的现状，临床医师应遵循新指南推荐，对患者进行及时的风险评估并采取预防措施，在选择抗凝药物时，应根据患者情况充分权衡血栓/出血风险，个体化选择药物并精准管理给药时间及给药疗程，以期给患者带来更多获益。 但是在选择抗凝时机，加大或停用抗凝量上，临床还是没有很多的实验室指标进行参考，术后出血与血栓检测组合，可以帮助临床大夫在采取医疗措施和用药后的效果，掌握治疗措施的调整上，将大大提高可实施性和可见性。 |
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