肾脏替代治疗 (RRT)，是重症监护中必不可少的干预措施。流行病学研究报告称，重症监护病房 (ICU) 中约 40% 的患者患有急性肾损伤 (AKI)。然而，预防或治疗 AKI 的有效策略尚未确定。因此，RRT 仍然是 AKI 危重患者的主要支持措施。据报道，17-24% 的 AKI 重症患者在 ICU 期间接受了某种形式的 RRT。在 ICU 中使用缓慢但连续超过 24 小时的持续性肾脏替代治疗 (CRRT) 比间歇性 RRT 更可能使用，其对血流动力学和溶质清除率影响轻微，是重症患者的首选。然而，由于体外循环的性质，CRRT 需要采取一些措施来防止过滤器凝结。过滤器凝血会导致治疗停止，导致治疗不足，在临床环境中可能无法充分识别。最近的一项随机对照试验 (RCT) 增加了选择抗凝策略以延长 AKI 危重患者滤器寿命的证据。该试验比较了局部枸橼酸盐给药与全身肝素给药，发现局部枸橼酸盐可以将滤器寿命延长 11 小时。在 ICU 中防止过滤器凝结的尝试不仅限于抗凝治疗。模式、血流、过滤器和导管的选择可能会影响过滤器的使用寿命。ICU 中与 AKI 或 RRT 相关的临床研究揭示了不同国家或机构对 RRT 处方的差异。这些变化意味着 RRT 处方以改善临床实践存在很大的不确定性。本文总结了药物和非药物干预措施的最新最佳证据，以防止在 ICU CRRT 期间过滤器凝结，重点关注最近的临床试验和观察性研究。药理学方法包括静脉内抗凝剂、口服抗凝剂和抗血小板剂。在 CRRT 期间，局部枸橼酸盐抗凝剂和全身性肝素常用于维持体外回路的充分通畅。药理学方法的一个主要缺点是出血。重症患者由于凝血异常，包括血小板减少、凝血酶原时间（PT）和活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT）延长，通常处于高出血风险中。对于此类患者，临床医生可能会开具不使用抗凝剂的 CRRT 来预防滤器凝血，因为担心出血风险超过了药物在延长回路寿命方面的益处。事实上，最近一项大型跨国 CRRT 临床试验报告称，24% 的患者在 CRRT 期间未接受任何抗凝剂。然而，支持这种做法的证据，即对出血风险高的患者不进行 CRRT 抗凝治疗的证据很少。只有小型且非结论性的试验检查了药物干预的影响，包括全身肝素、具有鱼精蛋白逆转的局部肝素和甲磺酸萘莫司他，与不使用抗凝剂相比，对滤器寿命和出血事件的影响局部枸橼酸盐抗凝与全身性肝素、低分子量肝素或具有鱼精蛋白逆转的局部肝素肾脏疾病：改善全球结局 (KDIGO) 指南建议基于低质量证据使用局部枸橼酸盐抗凝剂进行 CRRT。枸橼酸盐局部抗凝的作用机制是枸橼酸盐螯合钙并在施用预过滤器时充当局部抗凝剂，与全身抗凝相比降低出血风险。然而，如果部分代谢和积累，枸橼酸盐会带来低钙血症、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒的风险。一项来自德国的观察性研究 (n=1059) 报告说，在 ICU 连续静脉血液透析 (CVVHD) 的前 48 小时内，2% 的患者体内积聚了枸橼酸盐。此外，该研究探讨了乳酸清除对枸橼酸积累的可预测性，并报告 CRRT 12 小时时的阈值为 24.3%。这一发现表明，在密切监测乳酸清除率的情况下，可以安全地使用局部枸橼酸盐抗凝剂。2020 年发表的 Cochrane 综述总结了来自 RCT 的证据。与全身性肝素相比，局部枸橼酸盐抗凝可能会减少大出血事件，但在成功预防凝血方面没有差异。
RICH 试验是迄今为止规模最大的试验，招募了 596 名患者，比较了局部枸橼酸盐抗凝与全身肝素抗凝对滤器寿命和死亡率的影响。该试验在第一次中期分析后终止，早期证明了局部枸橼酸盐抗凝剂对过滤器寿命的优越性和对 90 天死亡率的影响无效。根据现有数据，局部枸橼酸盐抗凝显著延长过滤器寿命（平均差，11.2 h [95% CI 8.2–14.3]）并减少出血并发症（优势比，0.27 [95% CI 0.15–0.49]）。
在两项试验（总共 n = 268）中比较了局部枸橼酸盐抗凝与全身性低分子量肝素 (LMWH) 。使用那屈肝素的大型试验 (n=215) 报告了两组的过滤器寿命相似（中位数，27 h vs. 26 h）；然而，不良事件那屈肝素更频繁地出现需要停用研究抗凝剂的情况（2% 对 19%）。三项试验比较了局部抗凝与局部肝素并伴有鱼精蛋白逆转（总共 n=252）。最大的试验 (n=212) 发现使用局部枸橼酸盐抗凝剂的过滤器寿命更长（中位数，39.2 小时对 22.8 小时）。这两个比较中最大的两个随机对照试验显示，在过滤器寿命和不良事件方面，局部枸橼酸盐抗凝优于对照组。不幸的是，尚未进行试验来比较局部枸橼酸盐抗凝与其他抗凝策略。
全身性肝素与局部肝素与精蛋白逆转、低分子量肝素、凝血酶拮抗剂或抗血小板药物
KDIGO 指南建议在 CRRT 期间对有枸橼酸盐禁忌症的患者使用普通肝素或低分子肝素，而不是其他抗凝剂，例如肝功能衰竭或休克，这些患者有枸橼酸盐积累的风险。替代品包括甲磺酸萘莫司他、凝血酶拮抗剂（如水蛭素或比伐卢定）和抗血小板药物（如前列醇、伊洛前列素、前列地尔或替罗非班）。最近的一项大型跨国RCT显示，接受CRRT治疗的患者中，只有不到3%接受了这种替代性抗凝策略。此外，最近的 Cochrane 系统评价发现没有令人信服的证据表明全身肝素、具有鱼精蛋白逆转的局部肝素、LMWH 或其他替代抗凝剂的优劣- 与不进行药物干预相比，任何药物干预的益处都是不确定的，特别是对于出血风险高的患者。
- 如果没有禁忌症，局部枸橼酸盐抗凝是首选的药物策略。以维持过滤器的通畅性。
- 需要进行临床研究，研究出血风险高的患者或有局部枸橼酸盐抗凝禁忌症的患者应该使用哪种/是否使用抗凝剂。
在CRRT期间，延长过滤器寿命的非药物干预措施包括对模式、血流速度、导管部位和类型以及过滤器的战略性选择。然而，与药物干预相比，这些非药物干预对接受CRRT的病人的影响还没有得到很好的研究。到目前为止，只进行了一些随机试验；此外，大多数研究是在十多年前进行的。这一领域的临床实践发生了巨大的变化，例如局部枸橼酸盐的广泛使用。然而，一些证据，包括 '无效果的证据'，可以为临床医生决定使用非药物干预时提供参考。因此，这里总结了一些最近的观察结果。CRRT 的标准模式包括连续静脉静脉血液滤过 (CVVH)、CVVHD 和连续静脉静脉血液透析滤过 (CVVHDF)。从理论上讲。CVVH对中等大小的溶质的清除率比CVVHD好。但在实践中，有人认为 CVVHD的清除率相当。
尽管许多研究已经比较了不同模式的 CRRT 的溶质清除率或死亡率，但很少将过滤器寿命作为结果进行测量。有限的可用证据（总共 n = 77）表明，与 CVVH 相比，CVVHD 或 CVVHDF 可能会延长过滤器寿命。然而，2021 年发表的一项单中心观察性研究 (n=284) 报告说 CVVHD 和 CVVHDF 之间的过滤器寿命没有差异（中位数，16.4 小时对 16.8 小时）。
当使用 CVVH 或 CVVHDF 时，可以在过滤器之前和/或之后注入置换液：前稀释和/或后稀释。在两个非常小的 RCT（总共 n = 47）中比较了前稀释与后稀释对过滤器寿命的影响。最近 Cochrane 系统评价报告的综合效应表明，与后稀释技术相比，前稀释过滤可能会延长过滤器的使用寿命。前稀释 CRRT 旨在降低血液浓度；然而，过度的血液稀释会降低溶质清除率。为此，置换液可以在过滤器前和过滤器后分开，或者血液流速可以保持在至少 200ml/分钟的高水平.全球范围内 CRRT 的血流量从 80 到 >300 ml/min不等。专家共识推荐血流量>200 ml/min。然而，来自两项 RCT 的证据（总共 n = 499）发现与标准血流速度相比，较高的血流速度可能对回路寿命的影响很小或没有影响。此外，最近的一项观察性研究表明，低血流量不会单独影响过滤器寿命.
基于小型 RCT，KDIGO 指南建议使用无套囊、非隧道式透析导管，而不是隧道式导管来启动 CRRT。RCT (n = 34) 显示使用隧道式导管功能障碍较少，较少感染性或血栓性并发症，可延长导管使用时间。然而，隧道式导管需要增加插入时间并导致更多的血肿。由于样本量小和 CRRT 设置的导管插入操作不常见，结果的不确定性排除了隧道导管的推荐。注册了一项比较隧道式和非隧道式导管作为 CRRT 初始导管功能的 RCT（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03496935）；但是，试验状态尚不清楚。根据观察性研究，指南建议在插入导管时依次使用右颈静脉、股静脉、左颈静脉和锁骨下静脉。右颈静脉导管狭窄或血栓形成的并发症较少，因为它们直通上腔静脉并且与血管壁的接触最少。相比之下，通过锁骨下静脉或左颈静脉插入的导管具有一个或多个角度，这增加了与血管壁接触的风险。一项纳入 CRRT 或间歇性血液透析患者的 RCT (n = 750) 显示，除了体重指数较高的患者外，股动脉或颈静脉导管置入在导管存活率和并发症方面几乎没有差异。
还研究了几种类型的导管。与将尖端放置在上腔静脉的短导管相比，到达右心房的长导管可能会延长过滤器的使用寿命。与标准双腔导管相比，表面改性双腔 177 导管也可以延长过滤器寿命。
已经检查了许多过滤器对临床结果的影响；然而，大多数证据的确定性非常低。聚乙烯亚胺涂层的 AN69 膜 (AN69ST)，其中肝素结合到聚合物上，已被建议用于减少 CRRT 期间对抗凝的需求。然而，在随机研究（总共 n = 56）中，尚未证明 AN69ST 膜比其他膜具有更长的过滤器寿命。此外，一项小型 RCT 表明，与 AN69ST 膜相比，枸橼酸盐对高出血风险患者的局部抗凝作用更好。因此，在此阶段不应使用 AN69ST 来延长过滤器的使用寿命。目前正在进行两项 RCT 以确定 AN69ST 对过滤器寿命的影响（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03426943 和 NCT01779635）。
对于其他类型的过滤器，包括更多和更短的纤维、中空纤维或平板纤维的过滤器，以及具有大膜面积的过滤器，没有可靠的证据表明它们对过滤器寿命的影响。
- 对流为主的模式可能会缩短过滤器寿命；然而，证据是不确定的。
- 保持血液流速大于 200 ml/min 似乎不会延长过滤器寿命。
- 颈静脉通路在过滤器寿命方面并没有明显优于股动脉通路。
- 没有足够的证据表明非药物干预对预防 CRRT 期间滤器凝结的影响，因此无法对常规实践提出建议。特别是缺乏最新的证据。
最近的 RICH 试验证实，在危重患者 CRRT 期间，局部枸橼酸盐抗凝比全身肝素抗凝提供更长的过滤器寿命。其他抗凝剂的效果，即使与不使用抗凝剂相比，也是不确定的。非药物干预尚未得到充分研究。随着在过去十年中广泛使用局部枸橼酸盐抗凝剂，有必要开展高质量的实用试验来调查当前 ICU 环境中的二线抗凝剂和非药物干预措施。来源：斌哥话重症；本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。
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