 朱琳 吴柳林 郭金玲 崔欢欢，战略支援部队特色医学中心（原306医院），重症医学科 医研部医学科普中心 编辑 当今连续血液净化技术（CRRT）在重症医学科已是常规技术，已广泛应用于脓毒症休克、重症胰腺炎、热射病、中毒等治疗，CRRT是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及其中的溶质。它的优点是对血流动力学影响小，根据滤过膜及模式的选择能够清除炎性介质，所以在重症医学科危重症患者的诊治中发挥了重要的作用，提高了脓毒症及脓毒症休克、重症胰腺炎等疾病的救治成功率。 应用抗凝剂防止体外循环管路凝结，是CRRT治疗成功的关键。血液在体外循环过程中，由于缺乏人体内环境的调节功能，血液在体外循环管路中容易凝固，导致体外血液循环不畅。为了防止因凝血导致CRRT的治疗终止，目前临床上常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素、局部枸橼酸。由于使用肝素出血发生率高，且易受到药代动力学、ATIII水平等因素的干扰的缺点，目前临床上选择相对安全的抗凝方式是局部应用枸橼酸，枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常，它的优点是：不易出血、抗凝效果稳定且持久，滤器管路寿命延长、抗凝检测方便。 枸橼酸究竟是怎么实现抗凝效果的呢？  在CRRT的过程中，局部枸橼酸抗凝的原理是，在滤器管路中枸橼酸钠（sodium citrate）与血液中的钙离子结合形成螯合物，使得血液中的游离钙大幅度下降，从而阻止血液凝固。由于游离钙（凝血因子IV）在内源性及外源性凝血途径中均发挥着重要作用。因此，当游离钙大幅度降低时就可以在体外发挥抗凝作用了。当枸橼酸钙回到体内后，枸橼酸会通过富含线粒体的肝脏，肾脏皮质及骨骼肌系统，通过有氧代谢（三羧酸循环）迅速的转换成碳酸氢根和水，从而枸橼酸结合的钙又再次释放出来，使得体内的游离钙水平又再次恢复到正常水平。  正常人体内血清游离钙浓度为1.1~1.35 mmol/L，在体外滤器中，枸橼酸钠与血液中的钙离子络合，使得血液中的钙离子浓度低于0.4 mmol/L时，血液不易凝固，血液在滤器管路中得以完成过滤过程。  血液完成过滤后，枸橼酸钙进入体内，通过肝脏、肾脏和骨骼肌代谢转化为离子钙、二氧化碳和水，离子钙可补充体内的离子钙浓度，二氧化碳则通过呼吸系统被排出体外。由于血液透析中的绝大部分枸橼酸钙可通过弥散和对流机制被清除，而上述得以补充的离子钙无法充分代偿循环中被清除的离子钙。 在血液回流入体内循环前需额外补充钙剂，使患者体内的离子钙浓度维持在1.0~1.2 mmol/L，目的是：①补充血液透析中被清除的钙，防止发生低钙血症并发症；②维持骨骼肌细胞和心肌细胞的内外电位平衡。局部应用枸橼酸抗凝是通过动态调整滤器前枸橼酸的输注速率和静脉端钙剂的输注速率来合理管理体内和体外的离子钙，使血液透析中每个时间点患者体外和体内循环中的离子钙浓度均维持在理想范围内。 因此在进行CRRT治疗过程中，需要进行抗凝监测。监测离子钙浓度通常有两种方法：①体外：滤器后补钙前，离子钙维持在0.2~0.4 mmol/L；②体内：外周血或动脉血，离子钙维持在1.0~1.2 mmol/L，保持“体外低体内正常”的钙离子浓度 。  钙离子监测频度：第1天：开始每2 h监测一次离子钙；随后每4 h检测一次；第2天及以后：每 6~8 h监测一次。 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测钙离子，若血泵停止数分钟以上：必须关闭枸橼酸钠泵（防止枸橼酸进入患者体内），必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）。若因病情需要停止血滤，应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸钠泵和葡萄糖酸钙泵速。 由于局部枸橼酸抗凝具有不易出血、抗凝效果稳定持久、滤器管路寿命较长、抗凝监测方便、生物相容性较好等优点，目前临床上将枸橼酸钠抗凝剂作为CRRT抗凝的首选，局部枸橼酸抗凝的关键在于体内体外钙离子的调节，因此在CRRT过程中需要专业人员密切监测钙离子浓度，并对钙离子进行合理的管理，才能达到体外抗凝体内正常的效果。 |
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