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脑卒中 一、定义脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）, 是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害。偏瘫是脑卒中后最常见的运动功能障碍，是由病侧锥体束及锥体外系损害引起的对侧上下肢体瘫痪，病变部位损害的严重程度决定偏瘫的严重程度。二、病因病理 高血压、高血脂、高血糖、肥胖、烟酒过量是造成脑血管损害的主要诱因。由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死，小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙，称腔隙性脑梗塞；大病灶可以发展为囊腔。坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情。出血的血块会逐渐被吸收。采用SPECT 检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称半暗区（isochemicpenumbia），它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复。 三、主要功能障碍 1、运动障碍 最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，主要特点为： （1）粗大异常的运动模式 ①联合反应 是指偏瘫时，即使受累侧完全不能产生随意收缩，但当非受累侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧而引起受累侧肌肉的收缩。这种反应是与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去意识控制，并伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。在偏瘫的早期明显，但在恢复中的后期逐渐减弱。②共同运动 是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动。也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式，即屈肌共同运动和伸肌共同运动模式。 （2）反射调节异常 当脑部损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，原始反射被释放，姿势反射、脊髓反射亢进及病理反射阳性；使得身体姿势的随意调节能力丧失。而损伤平面以上的反射受到破坏，大脑皮质及小脑的平衡反射、调整反射能力减弱或消失，造成身体姿势协调、控制、平衡功能异常，影响了正常功能活动的进行。 （3）肌张力异常 肌张力异常在脑血管意外的不同时期表现不同，随着病情的自然恢复，肌张力也在发生变化，可以表现为：①肌张力低下逐渐恢复正常；②肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常；③肌张力低下发展为肌张力增加，持续处于肌痉挛状态；④持续处于低肌张力状态。患者的肌痉挛使肢体各肌群之间失去了相互协调控制，尤其手的精细、协调、分离运动被痉挛模式所取代。 （4）平衡功能异常 脑卒中患者的脑功能损害，加上各种反射活动异常、本体感觉障碍、视野缺损及肢体间协调控制能力的异常，平衡功能受到影响，表现出坐、立位不稳，步行困难，影响了许多日常功能活动的进行，致使一些患者长期卧床，妨碍进一步康复。 2、感知觉障碍 包括偏身感觉障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症（agnosia）；失用症（apraxia），等。 3、认知障碍 主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面。 4、言语障碍 包括失语症和构音障碍。失语症常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等；构音障碍表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。 5.吞咽障碍 6.心理情绪障碍 主要为抑郁症或焦虑症。 7.日常生活活动能力障碍 表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。 8.脑神经麻痹 包括①面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。②假性延髓（球）麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，属于上运动神经元病变。 相关资料回复关键字“脑卒中”领取（点击广告支持小编哦） 四、康复评定 1、躯体功能评定（1）运动功能 包括以下几个方面，根据患者身体情况选择。①肌张力及痉挛：用改良Ashworth痉挛量表评定。 ②肌力：用徒手肌力检查法；有条件也可以在等速练习器（如Cybex或Biodex）上检测。 ③平衡：用平衡量表（如Berg平衡量表，Tinnetti能力量表）评定，有条件可以用平衡测试仪检测。 ④步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现，也可以用“站起-走”计时测试，6min或10min步行测试评定；有条件可以用步态分析系统测试。 ⑤整体运动功能：如Brunnstrom肢体功能恢复分期，Fugl-Meyer运动功能评定。 Brunnstrom偏瘫功能恢复六阶段及功能评定标准
Fugl-Meyer躯体功能量表是以异常运动模式为基础，对偏瘫肢体的运动功能、平衡能力、感觉功能和关节活动范围及其痛觉所进行的综合性定量评测，积分越高，表明运动模式越接近正常，功能恢复越好。 （2）感知功能 常规的神经系统检查中基本包括感知功能评定。 （3）运动功能恢复预后判断 一般认为本病运动恢复可在发病后数日开始，1～3个月内可达最大程度恢复。因此发病后3个月内进行康复训练效果最好。也有人认为，上、下肢同时开始康复治疗。6个月内90%患者恢复，恢复的顺序一般为下肢→上肢，肩→手→拇指。①手功能恢复的预测 发病当天或发病后1个月之内，手指能完成较高屈伸运动，几乎可以全部恢复或大部恢复为实用手；发病后1-3个月内能完成，小部分恢复为实用手，多数为失用手；发病后3个月仍不能完成，全部为失用手。②步行功能恢复的预测 发病1月内仰卧位非受累侧下肢伸直抬离床面，以后90%恢复步行（独立步行45%-55%，辅助步行35%-45%），10%左右不能步行下肢动作。 2、高级脑功能评定（1）言语功能评定 失语症可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定。构音障碍采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。（2）认知功能 常用简易精神状态检查量表（MMSE），也可选用韦氏智力量表（WAIS）和韦氏记忆量表（WMS）。（3）心理精神评定 多用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）或症状自评量表（SCL-90）。3、日常生活活动能力评定多用巴氏指数（Barthel Index）评定，有条件也可以采用功能独立性测量（FunctionalIndependent Measurement, FIM）。 4、生存质量评定采用SF-36（中国版），一般急性期不作生存质量评定，多在出院前或随访中进行。5、神经电生理检查皮层运动诱发电位 多采用经颅电磁刺激测定运动诱发电位(motor evoked potentials) 了解锥体束的中枢运动传导时间，作为12月运动功能恢复的预测。中枢运动传导时间正常，功能恢复好；测不到传导时间和皮层刺激阈高，运动功能恢复差。 感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP) 。 6、影象学检查包括MRI、CT、PET检查。 五、临床治疗原则和要点 主要为控制血压、稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。对缺血性脑血管意外可以采取针对性的溶栓、抗凝、降纤、抗血小板治疗等；对出血性脑血管意外治疗的重点是减轻脑水肿、降低颅内压，必要时外科手术治疗 六、康复治疗 1、目的和原则（1）治疗目的①改善功能：最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语功能。 ②提高生活自理能力：尽可能恢复或改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活自理能力。 ③提高患者的生存质量：促进患者在精神、心理和社会上的再适应，重返社会，达到最终提高患者的生存质量。 （2）治疗原则 ①早期开始：对生命体征稳定、症状无进展的患者，发病48小时后即可开始治疗；对昏迷患者或住在重症监护病房的患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。 ②综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗（包括运动疗法）、作业治疗、言语训练、心理咨询、康复护理、康复生物工程，以及中医治疗（包括针灸、中药）。 ③循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大；治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。 ④持之以恒：从发病开始，康复即介入，直至患者的功能完全恢复。 2、基本方法（1）神经肌肉促进技术：Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术及本体促进技术（即PNF技术）。 （2）肌牵张技术 （3）改善肌力的训练 （4）改善关节活动范围的训练 （5）平衡训练 （6）步行训练 （7）医疗体操 （8）理疗：生物反馈治疗、功能性电刺激、直流电离子导入、血管内氦－氖激光照射、超声治疗、水疗、经颅电刺激脑循环治疗等。 （9）作业治疗 （10）矫形器和辅助具 （11）认知训练。 （12）言语治疗：失语症和构音障碍的治疗。 （13）心理治疗： （14）中国传统的康复治疗 目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗有按摩、针刺、中药等手段。 （10）其它 如高压氧疗、体外反博、量子血液治疗等均可用于脑卒中患者的康复治疗。
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