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作者简介：复旦大学附属华山医院康复医学科主任吴毅教授 一、 精准医学的概念和重要意义 2015年1月30日，美国总统奥巴马宣布一项名为精准医学的计划，打算通过分析100万名美国志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成的机制，进而为开发相应的药物、实现精准施药铺平道路。精准医学在时间上是承接人类基因组计划，而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行根本改革，因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和临床使用。 我国很早就关注精准医学，2006年就曾提出了精准外科的概念，被引用到肿瘤放疗、妇科等医学领域，其目标是通过合理资源调配、全流程的成本调控，获得效益与耗费之比最大化。精准医学相比传统经验医学有了长足进步，通过将精密仪器、生命科学等先进的现代技术与我国优秀的传统经验整合在一起，从而显著减少临床实践的不确定性。 二、精准康复的概念与重要意义 随着临床医疗的快速发展，今后临床治疗的模式将越来越呈现个性化、精确化、远程化、微创化；因此精准医学的出现正是符合了医学发展的这一趋势，康复医学的发展也符合这一发展趋势。尽管精准医学是一个新兴概念，但其主旨与康复医学的同病不同治、同人不同治等理念相通，我们借用精准医学的概念，提出精准康复的概念。 我们所提出的康复医学领域中的精准康复的概念与美国所提出的精准医学有所不同。美国的精准医学主要是围绕着基因组、蛋白组等方面的检测，也就是围绕分子生物学的特性，针对个体化的病理特征进行治疗。而我们所关注的精准康复是个体化、精确化，从患者的个体出发，通过各种检测手段和方法精准定位患者的损伤部位，进行精准诊断，再通过有效的个性化康复治疗手段，精准康复患者各方面的功能障碍，使得患者能够全面康复。 三、 临床各学科的发展促进康复医学发展 近年来医学影像学技术发展很快，可以使我们更好的了解脑内部功能，包括磁共振检查中的功能性磁共振扫描（fMRI）、弥散加权成像（DWI）和弥散张量成像（DTI），以及正电子发射断层扫描（PET）和脑磁图（MEG）等检测方法，通过这些检测手段，我们就能够精准定位患者脑损伤的部位和程度，判断患者运动功能、言语功能、认知功能障碍的预后，为后期的康复治疗提供参考依据。 同样近几年康复医学本身也得到了快速的发展，许多新的技术被逐渐应用了临床工作，如脑机接口技术（BCI），它是一种不依赖于大脑-外周神经与肌肉正常输出通道的控制系统，通过采集和分析人脑特定的生物信号，在人脑与计算机或其他电子设备间建立起直接交流和控制的通道，对于脑卒中、脊髓损伤等患者进行功能评定和康复训练，有很好的治疗效果。 另外其他各种精准康复治疗的技术和设备应用了临床实践中，如肉毒毒素注射治疗应用于脑卒中患者的肌痉挛也属于精准康复的范畴。通过这些精准康复治疗，很多脑损伤患者的肢体运动功能大大改善，可以从卧位到坐位，从坐位到立位，最后可以行走、上下楼梯，患者的生活质量就会显著提高。 临床上对运动功能障碍、失语症等功能障碍脑卒中患者进行康复治疗时，首先需要通过磁共振检查和弥散张量成像检查对患者脑部损伤区进行“精准定位”，明确患者功能障碍的病因与发生机制；对运动功能、言语功能进行精确评定，明确功能障碍的程度，做到“精准诊断”；根据评定结果，制定个性化的康复治疗计划，进行每个功能障碍的针对性“精准康复”，包括个性化的康复治疗（PT、OT、ST）、选用针对性药物治疗，根据患者的病情决定是否需要肉毒毒素注射、重复经颅磁刺激（rTMS）治疗、经颅直流电刺激（tDCS）治疗、脑机接口训练技术、高压氧舱治疗、手部支具或足托等辅具治疗，从单个功能障碍恢复到全面功能障碍恢复，最终达到患者全面康复的目的。 以前我们对脑损伤的患者进行康复治疗时，往往不清楚康复治疗的最终效果会如何？今后患者的预后情况如何？但是现在精准医学已经被较好地运用到我们康复医学中，我们可以用过功能磁共振等技术手段，对大脑神经功能可塑性的恢复进行研究，了解患者大脑损伤部位在哪里？功能情况如何？康复治疗主要作用机制在哪里？患者今后的预后如何？这些都可以通过脑功能检测得到答案，这样大大地提高了康复治疗的效果和可预测性。 最近我们收治一位脑出血患者，通过磁共振检查，定位诊断：左侧（优势侧）额下回后部（Broca区）病变；定性诊断：血管性病变（脑出血）；功能诊断：运动型失语（Broca失语）。我们康复团队通过言语评定与康复训练仪、作业治疗，重复经颅磁刺激（rTMS）等精准的诊断、精准的评定和精准的康复治疗，患者的言语功能得到极大的恢复和改善，顺利出院。 四、 精准康复是今后康复医学发展方向 精准康复将是康复医学今后发展的方向，与目前现有康复治疗相比具有的一定的优势。第一，强调精准，通过目前先进的医学影像学或康复医学相关仪器设备，对脑卒中患者的脑损区进行“精准定位”；同时分析患者功能障碍的病因与发病机制，判断功能障碍的程度和预后，作出“精准诊断”；再通过相关康复治疗的仪器和有效的康复治疗方法做到“精准康复”。第二，强调从单个精准到全面康复，精准康复是强调从单个功能康复到全面功能康复，精准康复是为每个患者量身定制康复治疗方案，促进某个功能恢复，再从单个功能障碍回复到全面功能障碍恢复，是一种对患者康复治疗全过程的优化。 因此，我们提出的精准康复是一种从个体化到系统化，从单个功能障碍恢复到全面功能障碍康复，是一种对患者康复治疗全过程的优化。精准康复的最终目标是以最优化的医疗资源去获得患者最大化的功能改善，达到全面康复、回归社会的目的。 更多康复信息请关注微信订阅号康复汇：kangfuhuiys |
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