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摘要 躯体性咳嗽综合征是功能性呼吸疾病的常见类型，好发于合并精神心理疾病的人群，尤其是儿童及青少年。但临床上对此类疾病往往认识不足且无统一的诊断标准，导致其误诊率高。因此，提高临床医师对躯体性咳嗽综合征的认识非常重要。本文将从流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面介绍躯体性咳嗽综合征，以提高临床医师对该病的认识。 【关键词】慢性咳嗽；诊断；治疗；躯体性咳嗽综合征；发病机制 基金项目：国家自然科学基金（82170034） 慢性咳嗽是临床常见病症，国内患病率为6.6%，患病率随着年龄的增长而增加，严重影响患者的身心健康并增加经济负担［1-2］。咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽是常见病因［3-4］。但部分患者即使经过全面检查，也无法确定咳嗽的病因，或者在针对潜在病因进行治疗后，症状仍持续存在，这些患者被定义为难治性慢性咳嗽或不明原因的慢性咳嗽。此外，与功能或心理相关且常规药物治疗无效的慢性咳嗽常常容易被忽视而导致漏诊或误诊［5］，这一类疾病主要包括躯体性咳嗽综合征、抽搐性咳嗽等。 躯体性咳嗽综合征是功能性呼吸疾病最常见的类型［6-7］，一直被认为是慢性咳嗽的少见病因［8］，曾被称为心因性咳嗽或习惯性咳嗽。为了与第5版《精神障碍诊断和统计手册》中躯体化症状障碍的诊断术语保持一致，2015年美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians,ACCP）建议用躯体性咳嗽综合征代替心理性咳嗽这个术语［9］。由于其独特的病因及发病机制，这类疾病应与其他形式的慢性咳嗽区分开来，但是对于如何诊断为躯体性咳嗽综合征，目前几乎没有统一的标准［10］。本文将从流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面介绍躯体性咳嗽综合征，目的是提高医护人员对躯体性咳嗽综合征的认识。 1、流行病学 目前尚无普通人群躯体性咳嗽综合征的流行病学研究。既往观点认为，躯体性咳嗽综合征主要发生于儿童及青少年人群（占比90%）［11-13］。在病因分析中，躯体性咳嗽综合征约占慢性咳嗽的4%［14］，而在不明病因慢性咳嗽中则占3%～10%［15-16］。甚至有观点认为，躯体性咳嗽综合征是6～16岁儿童慢性咳嗽的第二常见原因［16-18］。以往普遍认为成年人少见躯体性咳嗽综合征，但一项关于慢性咳嗽病因分布的回顾性研究表明躯体性咳嗽综合征约占慢性咳嗽的2.1% ［8］，而最新发表的数据表明其占比高达4%［19］。上述研究表明，成人与儿童及青少年人群躯体性咳嗽综合征在慢性咳嗽中的比例相当，但成人患者往往更容易被忽视，这可能与成人患者特征不显著，医患双方对疾病理解存在偏差有关。总之，由于医学界对躯体性咳嗽综合征的认识不足及缺乏权威的诊断标准，导致躯体性咳嗽综合征患者的识别与诊断存在困难，目前报道的患病率很可能被低估。 2、发病机制 目前躯体性咳嗽综合征的发病机制尚不明确，但有较多观点认为与行为及情绪有关。有研究表明,普通感冒是成人躯体性咳嗽综合征患者最常见的咳嗽初始诱发因素［19］，而既往针对未成年患者的研究也发现类似现象［20-21］，推测是原发性疾病导致习惯性、潜意识的行为模式，从而引起持续性的咳嗽。此外，有报道称学习困难、学校恐惧症、害怕被拒绝和需要关注、对家庭不满是患者发病的主要触发因素［5,22］，而高达30%的学习困难的儿童存在行为和情绪问题，如注意缺陷与多动障碍、抑郁、焦虑、自杀意念或药物滥用［23］。Bhatia等［5］研究表明，62.5%的成人患者存在心理诱因，21.8%的患者存在家庭矛盾，9.4%的患者与伴侣存在争执，12.5%的患者为工作压力，18.8%的患者为社会压力。现代生活方式的压力来源，如离婚、死亡和欺凌，亦被报道为潜在的触发因素［20,22］。目前不清楚这些触发因素对疾病的明确作用，行为心理学将其解释为一种习得性行为，即咳嗽由环境强化塑造和维持，这种习得性行为可能是积极性的，如引起关注，也可能是消极的，如回避行为。 虽然目前ACCP咳嗽指南不建议把是否合并有心理性疾病作为躯体性咳嗽综合征的诊断标准，但合并精神心理障碍是该病的显著特征［5,18,24］。国外一项研究调查了32例躯体性咳嗽综合征患者的心理性疾病情况，发现62%的患者合并有精神心理障碍，其中最常见的是躯体形式障碍（22%）、焦虑合并抑郁障碍（12%）和广泛性焦虑障碍（10%）［5］，最近的一项回顾性研究也得到类似的结果［19］。尽管上述研究增强了情绪及行为事件与躯体性咳嗽综合征的相关性，但尚不清楚这些精神障碍是躯体性咳嗽综合征的病因还是咳嗽本身导致的精神障碍。 由于较高比例的躯体性咳嗽综合征患者表现出咳嗽高敏感性的特征，如咽痒、刺激气味、烟草烟雾/灰尘、冷空气、体位变化等而诱发咳嗽，因此有观点认为躯体性咳嗽综合征是一种特殊形式的咳嗽高敏综合征［19］，推测与中枢超敏反应有关，其特征是高级神经中枢失调［25］。然而目前尚不清楚躯体性咳嗽综合征患者的中枢功能是否改变，以及通过何种神经通路及神经核团影响疾病发病及进展。 3、临床表现与诊断 躯体性咳嗽综合征在儿童及青少年人群中无明显性别倾向［26-27］，年龄分布从4岁到青春期后期，85%的病例发生在8～14岁［10,20］，确诊时的中位年龄为9.9岁，病程持续数周至数年不等［24,28-29］。成年人比儿童和青少年的症状持续时间更长［30］，平均病程为4年［19］。与其他病因的慢性咳嗽相比，躯体性咳嗽综合征患者更年轻、咳嗽持续时间更长、夜间咳嗽的发生率更低，就主观咳嗽严重程度而言，躯体咳嗽综合征患者的视觉模拟评分和咳嗽症状积分的日间评分显著高于非躯体性咳嗽综合征组［19］。 据报道，儿童及青少年患者常发生在呼吸道感染引起的咳嗽之后，症状可以持续数月到数年［18,20］。普通感冒（60.9%）则是成人躯体咳嗽综合征患者最常见的初始触发因素［19］，而精神心理状态及社会压力等则是躯体性咳嗽综合征常见的诱发因素［5,22］。 在症状上，既往观点认为躯体性咳嗽综合征的典型特征是咳嗽呈反复刺耳的犬吠样、鸣笛样或雁鸣样、刺激性干咳，症状频发，常伴清喉音，但入睡后可缓解［31-32］。多数患者对反复的咳嗽似乎并不关注，症状在睡眠及注意力分散时可缓解［22］，当有人在场或当患者了解到自身正在被关注时，咳嗽强度增加，且难以被药物抑制［15］。但其他多种疾病亦可能有类似的特征，而睡眠可能对咳嗽具有抑制作用，这些疾病所引起的咳嗽也很少发生在入睡后。基于上述理由，2015年ACCP指南认为这些特征缺乏诊断特异性，不应作为诊断或排除诊断的标准［9,33］。 不伴器质性疾病的躯体性咳嗽综合征患者体格检查一般无明显异常体征［5,34-35］。儿童及青少年患者在实验室及影像学检查方面，包括血清学、影像学、肺功能及呼吸内镜检查等常常都是阴性结果［10,35］。而在成人方面，有研究表明几乎所有患者在确诊躯体性咳嗽综合征前都曾被诊断为其他病因的慢性咳嗽，包括胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等，其中52.2%的躯体咳嗽综合征患者辅助检查结果出现异常，包括24 h食管pH监测显示病理性反流、诱导痰嗜酸粒细胞增多、气道高反应性和鼻窦CT结果异常。然而，针对这些潜在病因进行治疗后，患者咳嗽并没有改善［19］。 躯体性咳嗽综合征是一个排除性诊断，只有在进行了广泛的评估，排除其他疾病后才能考虑此诊断。早期诊断对于避免侵入性手术、住院和药物治疗引起的医源性并发症至关重要［18］。对排除其他明确病因的成人慢性咳嗽患者，在行为矫正和(或)心理治疗失败后，应诊断为不明原因慢性咳嗽，而不是躯体性咳嗽综合征；对于儿童及青少年患者只有在排除抽搐性运动障碍和抽动-秽语综合征，并通过行为矫正或精神治疗等特定疗法使症状得到改善后，诊断才能成立［18］。2015版ACCP指南推荐患者必须符合第5版《精神障碍诊断和统计手册》中躯体化症状障碍的诊断标准（表1），才能诊断为躯体性咳嗽综合征［9］。此外，由于持续慢性咳嗽且治疗欠佳的成人患者可能会出现抑郁或焦虑，建议不要将是否合并有心理性症状作为躯体性咳嗽综合征的诊断标准［9,33］。  4、治疗 在药物治疗上，目前没有证据表明使用常规药物治疗（如抗生素、糖皮质激素、抗组胺药、减充血药及止咳药等）会缓解儿童和青少年躯体性咳嗽综合征患者的咳嗽［10,18］，但镇静药物对一些对非药物干预无效的患者有效［36-37］。最近一项研究表明单独非药物干预并不能显著缓解成人患者咳嗽症状，而与精神药物（如氟哌噻吨美利曲辛、氟西汀、奥氮平等）联合使用是有效的［19］，这可能与成人患者难以改变相对僵化的思维模式、陈规定型的价值观和强烈的意念有关。此外，对于合并精神心理障碍的患者进行精神心理药物治疗可能对缓解咳嗽有帮助［15］。 行为治疗被认为是必不可少的［10］，主要包括催眠疗法、暗示疗法、咨询与安慰、语言疗法及认知心理治疗等。催眠疗法被认为是针对儿童患者的一种安全有效的治疗方法［20］。Prathivadi Bhayankaram等［38］对9例诊断为躯体性咳嗽综合征的儿童患者进行催眠治疗，结果显示有6例患儿咳嗽显著缓解，其中4例患儿咳嗽完全缓解，但合并有复杂运动性抽动障碍的患者似乎没有从催眠疗法中获得太多益处。暗示疗法是躯体性咳嗽综合征的另一种有效的治疗手段［10,29,31-32,39］。Weinberger和Hoegger［39］对85例儿童/青少年躯体性咳嗽综合征患者使用暗示疗法（表2），结果显示其中81例(95%)患者在15～30 min完全停止咳嗽，该方法需确保患者在家中也能应用相同的原则来提供自我暗示指导。暗示疗法同样被认为是成人躯体性咳嗽综合征患者的有效治疗手段［32,40］，但仍缺乏更多有说服力的证据支持。一项纳入223例躯体性咳嗽综合征患者的系统性回顾研究提示,催眠疗法能使78%的患者有效缓解咳嗽，另有5%的患者能改善症状。而暗示疗法成功地缓解了96%的患者的咳嗽，但这些治疗手段主要用于儿童和青少年患者，且大多未进一步随访，长期疗效不明确［13］。由于该系统回顾所纳入的研究均缺乏对照，研究为回顾性，且疾病定义和诊断标准不统一，结果偏倚可能性高，因此证据质量较低。咨询与安慰、语言疗法及认知心理治疗亦被认为是有效的治疗手段［18］，但鲜有研究及案例报道，其疗效仍需进一步证实。  5、总结与展望 躯体性咳嗽综合征作为功能性呼吸疾病的常见病因，目前尚缺乏流行病学方面的数据，临床医师认识不足，导致该类患者确诊困难，造成药物滥用及医疗资源的浪费。在充分评估患者的社会心理、家庭、创伤等问题的基础上，排除器质性疾病后，联合精神心理专科，通过行为疗法或联合药物治疗，大多可取得满意疗效，但大部分治疗方法的疗效性仍缺乏随机对照试验的验证，循证依据不充分。因此，躯体性咳嗽综合征的流行病学、诊断标准、治疗手段及预后还有待今后进一步的研究来加强。 |
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