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农民专业合作社登记（备案）申请书 □基本信息（必填项） | 农民专业合作社类型 | □农民专业合作社 □农民专业合作社联合社 | 名 称 |
| 统一社会 信用代码 | （限变更登记、备案填写） | 住所/主要经营场所 |
| 联系电话 |
| 邮政编码 |
| □设立（仅设立登记填写） | 成员出资总额 | 万元 | 申领纸质执照 | □申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） | 经营范围 （根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记） | (申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。) |
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注: 本申请书适用农民专业合作社申请设立、变更、备案、注销。 □变更（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项，可另附页） | 变更事项 | 原登记内容 | 变更后登记内容 |
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| 注：变更事项包括名称、住所、出资总额、经营范围、法定代表人（姓名）。 | □备案（仅备案填写） | 事 项 | □章程（章程修正案） □成员 □联络员 | □注销（仅注销登记填写） | 注销原因 | □成员大会决议解散 □章程规定的解散事由出现 □因合并或者分立需要解散 □依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销。 □法律、行政法规规定的其他情形 | 注销方式 | □普通注销 □简易注销 | 公告情况 | □通过国家企业信用信息公示系统公告 公告日期: □通过报纸公告（仅限普通注销） 公告日期: | 清税情况 | □ 已清理完毕 □ 未涉及纳税义务 | 债权债务 清理情况 | □ 已清理完毕 □ 无债权债务 | 分支机构注销登记情况 | □ 已注销完毕 □无分支机构 | □指定代表/委托代理人信息（必填项） | 委托权限 | 1、同意□ 不同意□ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□ 不同意□ 修改企业自备文件的错误； 3、同意□ 不同意□ 修改有关表格的填写错误； 4、同意□ 不同意□ 领取营业执照和有关文书。 | 固定电话 |
| 移动电话 |
| 指定代表/委托代理人签字 |
| （指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） | □申请人签署（必填项） | 本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任。 （一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。 （二）使用的名称符合《企业名称登记管理规定》有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。 （三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。 （四）经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。 法定代表人签字： 清算组负责人签字（仅限注销登记）： 盖章 年 月 日 |
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注：农民专业合作社（联合社）更换法定代表人的变更登记申请由新任法定代表人签字。 附表1 法定代表人信息 本表适用于设立及变更法定代表人填写。 姓 名 |
| 移动电话 |
| 身份证件类型 |
| 身份证件号码 |
| 固定电话 |
| 电子邮箱 |
| （身份证件复、影印件粘贴处） | 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十七条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十八条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十七条、第三十八条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签字： 年 月 日 |
附表2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 | 出资成员 姓名或名称 | 出资方式 | 出资额 （元） | 出资成员 签名或盖章 |
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成员出资总额： （元） 法定代表人签字： 年 月 日 附表3 农民专业合作社成员名册 项目 序号 | 成员姓名 或名称 | 证件名称及号码 | 住所 | 成员类型 |
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| 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： % |
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社法》第十九条、二十条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签字： 年 月 日 附表4 联络员信息 姓 名 |
| 固定电话 |
| 移动电话 |
| 电子邮箱 |
| 身份证件类型 |
| 身份证件号码 |
| （身份证件复、影印件粘贴处，可另附） |
注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。 2、《联络员信息》未变更的不需重填。 附5 农民专业合作社成员身份证明复印件 附表6 财务负责人信息 姓 名 |
| 固定电话 |
| 移动电话 |
| 电子邮箱 |
| 身份证件类型 |
| 身份证件号码 |
| （身份证件复印件粘贴处） |
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