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无论是出于常态化监管需求，还是DRG付费改革推进，对照医保负面清单进行自纠自查已成为定点医疗机构的必修课。2023年已有多地医保局编写并印发了医疗保障基金使用负面清单。对比多地的医保负面清单可以看出，其主要以国家、省市医疗保险相关法律法规、待遇政策和医保目录等为政策依据，结合当地医保部门在日常检查稽核中发现的问题与国家和省级飞检曝光的问题，对违规行为进行阐释。 医保负面清单可为医保部门基金监管和经办机构稽核检查、拟定智能监控规则使用，是医保基金监管的重要工具。除医保负面清单以外，国家和地方医保局也在不断曝光违法违规使用医保基金的典型案例。与医保负面清单类似，曝光的典型案例中，医疗机构的处罚多是因为过度诊疗、超标准收费、超医保支付限定范围用药等医疗行为。这类过度诊疗、超标准收费等大多可归于“非主观违规使用医保基金”，其原因多出于诊疗过程不规范、缺乏过程质控、医院缺乏有效管理等。针对以上问题，已有医院采用医保智能审核系统来解决。 金豆数据医保智能审核系统以临床诊疗指南、临床合理用药等标准规范为基础，构建了强大的规则库、指标库、标准病种数据模式库等知识库群作为审核、提醒、校验的依据，实现政策不合规医嘱的在线提醒和临床不合理医嘱的在线校验。同时，全流程的监管真正做到事前违规提醒，事中违规监测，事后违规申诉，杜绝不符合医保政策的医嘱，规范医保支付。 未来，金豆数据将继续秉承着“数字科技改善人民生活”的使命，不断优化医保智能审核系统，助力医院高效、规范使用医保基金。 |
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