|
编者按 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一种上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性。因内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不甚敏感，故治疗仍以手术为主。前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，其临床意义已受到人们的重视。前哨淋巴结在子宫内膜癌手术中究竟有哪些应用呢？我们一起来听一听朱琳教授如何解读。 一、定义 前哨淋巴结（SLN）是原发恶性肿瘤淋巴转移的第一站，可以反映更远处淋巴引流区域的肿瘤转移情况。 淋巴结的主要功能是滤过淋巴液、产生淋巴细胞，参与机体的免疫应答。淋巴结过度损伤可能会导致淋巴回流受阻，造成淋巴水肿或淋巴囊肿、乳糜漏、感染等术后并发症，并且对人体免疫系统造成一定的损害。 经SLN活检（SLNB）后发现SLN中肿瘤转移为阴性，表明未发生肿瘤淋巴转移，则无需进一步行系统性淋巴结清扫术，可以缩小手术范围，从而减少手术对患者的伤害以及术后并发症，提高患者的生活质量。 二、发展历程 1977年Cabanas首次在阴茎癌中提出SLN的概念，之后逐渐应用于乳腺癌、黑色素瘤等；1994年Levenback最早对外阴癌进行了SLN的研究，之后广泛应用于宫颈癌、子宫内膜癌等妇科癌症。 三、前哨淋巴结染色方法： 1、染料显色法 蓝色染料：亚甲蓝、专利蓝、异留蓝（简单易行，但检出率低、美观性差）； 黑色染料：纳米碳（价格昂贵，需提前注射）； 荧光染料：吲哚菁绿（显色快，外溢少，比较推荐，但需要专用的显影仪器）。 2、放射性同位素 99mTc硫胶体、1.0Ci非滤过99mTc硫胶体、37-74MBq/0.1ml99mTc-DX等检出率最高，放射性污染明显，在我国推广难度大。 3、新的显影剂：肿瘤亲和力强的显影剂正在研发之中。  （图1） 四、指南推荐 中国抗癌协会子宫内膜癌指南（2021）推荐：
NCCN指南推荐：SLN原则
 （图2） 1、注射方法：具体操作为以上两点或多点注射，推荐99mTc或吲哚菁绿。 2、SLN流程：
3、经验分享： 1支吲哚菁绿，加灭菌注射用水至20ml，换1ml空针，宫颈3/9点浅（3mm）、深（1cm）分别注射0.5ml，共2ml。  （图3） 注意：
五、SLN存在的问题 1、术中快速病理有无必要？  术中快速病理的优势在于发现大转移，局限在于难以发现微转移或孤立的肿瘤细胞。 一项包括125名早期子宫内膜癌患者的研究中，将冰冻切片（FS）或印迹细胞学（IC）的术中检查结果与最终病理进行比较。 结果：在检测到SLN的111名患者（89%）中，87名（78.5%）进行了术中检查（30名FS和57名IC），术中检查在16名术后病理阳性患者的9名中检测到SLN转移（敏感性=56.3%）：8例大转移，1例微转移，发现7例假阴性病例（43.76%，6例微转移和1例发现肿瘤细胞）。术中检查的准确率为92%，对于FS和IC，准确率分别为97.3%和88%。 结论：FS在子宫内膜癌的SLN时比IC具有更好的准确性，这两种技术的主要局限性在于检测微转移和孤立的肿瘤细胞。  术中快速病理有利于发现空淋巴结 另一项研究的目的是评估冰冻切片（FS）在识别早期子宫内膜癌（SLN）活检期间空淋巴结（EN，切下的组织系脂肪组织而非淋巴结）的作用。 结果：300名患者符合纳入标准，FS在24（8%）名患者中显示EN。 结论：子宫内膜癌SLN中EN并非罕见事件，并且可以通过FS轻松检测到，SLN冰冻病理的实施可能会降低分期不足的可能性。  术中快速病理（ ），即行盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫 目的：评估SLN冰冻切片的临床相关性。 方法：回顾性分析了2016年2月至2019年9月间行SLN标测及冰冻切片术中评估的子宫内膜癌患者。 结果：58例患者符合纳入标准，8名在术后病理中发现淋巴结转移，冰冻切片在8名患者中的4名中检测到SLN转移，其中两个大转移，两个微转移，在SLN冰冻切片中没有大转移灶被误诊。冰冻切片检测转移灶的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为50%、100%、93%、100%和92.6%。 结论：术中快速病理对子宫内膜癌SLN的评估可准确识别大转移患者，发现冰冻病理（ ）则需行盆腹腔淋巴结清扫。 2、SLN的准确性如何？ 一项包含119例子宫内膜癌患者的研究显示，使用ICG进行盆腔淋巴结切除术，整体SLN检出率为93%（111/119），双侧检出率为74%（89/119），单侧检出率为19%（22/119），双侧检出SLN时SLNB的敏感度和阴性预测值均为100%，单侧检出时的敏感度和阳性预测值分别为95%和99%。 另一项研究中，共有10例患者出现淋巴结转移，通过SLN预测出9例，敏感度为90%，阴性预测值为96%，9例SLN转移中有7例（78%）为ISB阳性，100%为ICG阳性，25例无淋巴结转移的患者SLNB结果均为阴性，特异度为100%。 Meyer等人评估了淋巴结清扫术、选择性淋巴结切除术和SLN定位等三种淋巴结切除术策略在低风险子宫内膜癌治疗中的成本和效用，认为SLN定位成本最低、生存质量最高，是低风险子宫内膜癌最经济高效的治疗策略。 不同研究显示，可能由于纳入研究人群的样本量不一，SLN定位切除前哨淋巴结的阳性率在4.2%-8.7%。 3、示踪剂注射位置的探索？  宫颈3/9点联合双侧宫角部注射 一项研究在50例子宫内膜癌患者中使用新的注射方法来定位SLN。首先在双侧子宫角的子宫肌层下1cm左右深度分别注射2~3mL吲哚菁绿，观察SLN并进行切除。然后在宫颈3点、9点位置分别于浅表和深层各注射1mL吲哚菁绿，观察SLN并进行切除送检。SLN 的总体检出率为100%，有4.例患者（8.0%）在SLNB.中发现转移，敏感度、特异度和阴性预测值（NPV）均为100%，没有假阴性案例。认为这种新的示踪剂注射方法大大提高了腹主动脉旁。  宫颈3/9点联合宫底部注射
 宫腔镜下注射 在2016 年6 月至2017 年6 月之间，对120 例具有低淋巴结转移风险的早期子宫内膜癌患者进行了手术分期。根据用于注射亚甲蓝染料的SLN 作图技术对患者进行平均分类。 A 组包括宫腔镜引导下的亚甲蓝注射液； B 组包括经宫颈注射； C 组包括浆膜下子宫注射； D 组包括经宫颈和浆膜下注射。 结果：宫腔镜下病灶周围注射的SLN 数量比其他方法更多。 4、如何让手术更加精准？ 纳米碳、吲哚菁绿等染料并不能主动在肿瘤部位聚集，这就导致绝大多数前哨淋巴结其实“白切”了（子宫内膜癌前哨淋巴结阳性率约7%）。如果有一种可以主动靶向肿瘤组织的显影剂，是不是可以使我们的手术更加精准?  靶向近红外荧光探针进行术中肝癌微小病灶的识别：传统的术前成像方法和外科医生的主观经验受限于无法有效检测小于 2 mm 的肿瘤病灶；然而，术中荧光分子成像可能会克服这一限制。有学者合成了RGD (精氨酸 甘氨酸 天冬氨酸) MSN(偶联的介孔二氧化硅纳米颗粒) ICG(吲哚菁绿)染料（即ICG/MSNs-RGD），通过小鼠实验发现可以准确描绘肝癌边缘并在术中提供出色的肿瘤与正常组织对比。相信这种具有术中光学成像的新型荧光纳米探针的技术可以为肝癌切除引导提供更灵敏、更准确的方法，从而获得更好的手术效果。  上皮细胞粘附分子作为近红外荧光引导手术的多肿瘤靶标：将上皮细胞粘附分子做成的近红外荧光探针用于四种临床相关的原位肿瘤模型，即结直肠癌，乳腺癌，头颈癌和腹膜癌。结果：在注射显像剂后72小时，所有肿瘤类型都可以清楚地划定并切除。使用NIRF成像，可以检测到肉眼看不见的毫米大小的肿瘤结节。 结论：这项研究显示了上皮细胞粘附分子特异性NIR荧光剂与临床验证的术中成像系统相结合的潜力，可以在手术过程中可视化各种肿瘤。 各种近红外荧光探针在卵巢癌中的应用：体外实验、体内实验均提示了可行性。子宫内膜癌中，目前还没有相关研究。我们需要解决的问题：找到内膜癌特异性的探针（高敏感、高特异)。 六、总结 SLN在子宫内膜癌手术中的应用已得到广泛认可，但尚未进入规范。吲哚菁绿及荧光腹腔镜被NCCN推荐。注射部位及方法、与肿瘤组织结合显影的示踪剂都非常重要，目前仍在探索之中，以期检测更加精准。 |
|
|
来自： 新用户36927215 > 《待分类》
