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第20条、原文：凡桂枝汤吐，后必脓血。 （一）、文意也。凡桂枝汤吐：凡服桂枝汤呕吐之患者。之后必吐脓血：此病家接着必吐脓血。凡吃过桂枝汤而吐痰的病人家，在食管，胃的某处必宿痈疡，痈疡一破裂，该病人家接着必又吐脓不止。 （二）、诊断的意思。此篇历代注家多有争论或注内热盛，或注肺痈。都没有得到它真正的意义。如属内热盛者，病家必渴，烦燥，恶发热，而热伤阴者，根据辩证原理，如有外感病，必属温病，再庸之医家亦不把它辨成太阳伤风证而误投以桂枝汤；如果是肺痈的话，叛必胸疼发热盗汗咳吐腥痰等症状，与太阳伤风病有着显著的区别，完全没有错辨太阳伤风病的毛病，错投桂枝汤。 能吃桂枝汤必有太阳伤风病临床症状；就病机而言，在于气必虚损，又气不敛阴，自发汗；不然，则不伤风矣，焉用桂枝汤之理也。本例，所指应为食管，胃某处宿痈疡者；在患太阳伤风病的情况下，历代医家并没有查到详细情况；若疼证则予桂枝汤加减；由于桂枝辛、温，具有扩张血管的功效，导致痈疡溃破、腥物泄出、浊气上冲呕吐；此后腥物不断泄出，这是脓血，所以以后必有脓血吐出。 这个病例，仲景仍然强调治外感病的重要性，决不是一见到太阳伤风病便取桂枝汤去套；要详细考察病家内伤的情况，必须周密地将原方作出加减后才能使用。如于桂枝汤中加入三七一味，则无服用后吐脓的情况。 但是，从六经辨证看，三个方面要注意：第一，从临床角度看，要"表证未解，里热未明"；第二，从病机分析看，是"表不明白，里实非常".第三，从治则看，是"外邪已入于营卫而内受诸虚气，故可见发热汗出或恶寒身甚、脉浮弱等症"。 但在实际工作中，因有病象未明和病因未清之说，所以无法以六经辨病。这是一种“传变”的现象，也就是按照《素问·至真要大论》所讲的“邪气盛则生热病，邪盛则死人，邪去生阳...[1]”：来自患者与外界环境的关系。 这一“先表后里”治法，对后世产生了极大的影响。《金匮要略》说：病初起,“如发热恶寒、头痛身痛、困惑、尿黄等 《金匮要略》中指出:“夫阴与阳，脉浮与沉，轻与重，虚与实”；这是一种方式，以六经脉为依据，判断脉象正常与否。但对这一主要由实证与虚证构成的辨证形式却不能只凭临床所见种种现象加以分析与评判。 因这一实践较为清晰，便于临床应用。故《伤寒论》将此种说法加以运用于临床实践中去。六经辨证（一）四逆证:“上逆”,“中反”,“下逆证”。这三种都是阳气上亢的表证。 由此可见温病学同中医学对六经病位有着一定的了解和认识。由于《金匮要略》、《温疫论》中“热病”一词已不再使用，故笔者将原句改为:“凡发热身痛...或吐衄血而死，此所谓热从血出矣！ 由此可见，温病学研究所用的表证，里证，虚实夹杂的表实证，兼症（即寒热错杂）与六经辨证关系密切的证候群有着内在的联系。故在临床中，有必要分清“表里”,“里外”等概念，以正确认识发热疾病的性质和演变过程。 “表里”和“里中”有些不同：表可采用针刺，汤液等方法进行调理；中表又须辅以饮食调养，恢复阳气与阴阳的平衡。故六经辨证重在内外结合，即外治与内治相兼。但是，也不能将外治法与内治法等同起来。 《伤寒论》对“传变”一词的释义是多种多样的：第一。说的是邪由外入内，转化为病的情况或境界；二是；三是；四是。 但是，从六经辨证看，三个方面要注意：第一，从临床角度看，要"表证未解，里热未明"；第二，从病机分析看，是"表不明白，里实非常".第三，从治则看，是"外邪已入于营卫而内受诸虚气，故可见发热汗出或恶寒身甚、脉浮弱等症"。 在《黄帝内经》中倡导的辨证思路之一。为何要以此判断病位？首先必须懂得这样的道理，人的五脏六腑、五脏、六淫。所谓“六淫”,是指风、寒、热、湿、燥、火。 |
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