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《Advances in Experimental Medicine and Biology》杂志 2023年7月刊载[1405:673-687.]伊朗Tehran University of Medical Sciences (TUMS)的Ahmad Pour-Rashidi , Mohamad Namvar , Arad Iranmehr ,等撰写的综述《脑和脊髓肿瘤的心理和精神方面。Psychological and Psychiatric Aspects of Brain and Spinal Cord Tumors》（doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_26.）。
中枢神经系统(CNS)肿瘤主要通过肢体症状诊断，如瘫痪、视野缺损、癫痫发作和意识丧失。中枢神经系统肿瘤的心理和精神背景，无论是术前还是术后，长期以来一直是一个被忽视的话题；然而，近年来，许多作者和研究者越来越关注这些表现。 神经认知是一系列参数的子集，包括注意力、记忆力、情绪、情绪、语言产生、人格、执行功能、解决问题、计算和空间认知，构成了患者的认知表现（attention, memory, mood, emotions, language production, personality, executive function, problem-solving, calculation, and spatial cognition, making up the patient's cognitive performance. ）。此外，值得一提的是，神经认知被认为是生活质量(QoL)的一个参数。目前，我们知道神经认知障碍是由患者表现出来的一组症状。这些症状可能是中枢神经系统病变的先兆，如果不及早诊断，会导致不正确的治疗，给患者和卫生系统带来更大的经济负担，最终导致较差的生活质量和绩效量表。 中枢神经系统肿瘤后的心理和精神问题，如抑郁、焦虑和恐惧症，有两个方面。这些症状可能在任何治疗前出现，原因是肿瘤肿块占位效应、肿瘤周围脑水肿或占位性病变引起的脑组织破坏。另一方面，我们可以在手术、药物治疗或辅助治疗等治疗后看到这些特征。有时，中枢神经系统肿瘤会导致术后社会心理并发症。事实上，考虑到肿瘤手术并发症，一些患者可能会发现不同程度的缺陷，使患者在社会或职业上孤立。显然，这种具体情况的改善速度和结果取决于其发生的机制和原因。例如，当症状与肿瘤肿块效应有关时，术后症状缓解是有望实现的。熟悉这些症状，意识到它们，然后将它们定位到中枢神经系统的正确区域是非常重要的。因此，由于它们在生活质量中的重要性，它们对患者生存的影响甚至超过肿瘤切除的程度，以及不知何故对它们的忽视（ because of their importance in QoL, their influence on patient's survival even more than the extent of resection of the tumor, and somehow their ignorance,），我们将在本章中讨论与中枢神经系统肿瘤相关的不同神经认知表现。 26.1背景和流行病学 神经心理学和神经精神病学是近四十年来发展迅速的两个学科，被称为神经病学和精神病学之间的桥梁。长期以来，研究人员一直遵循一种方法来解释不同情况下中枢神经系统(CNS)的各种行为。最终，这两个实体可以发现创伤、肿瘤、出血等不同中枢神经系统事件及其外部表达之间的某种联系。当涉及到中枢神经系统肿瘤的表现时，有许多患者有各种心理和精神方面的表现，甚至隐藏了几年的潜在病理。因此，无论是作为肿块占位效应或治疗后并发症的表现，还是它们的联合表现，中枢神经系统肿瘤能够代表许多心理和精神疾病。根据文献，中枢神经系统肿瘤伴有相对较高的心理或精神特征，在一些报道中可以达到100% 。此外，许多研究报告了认知评分较低、记忆功能障碍和执行功能受损是影响总生存率的负面预后因素。他们发现，治疗前有认知缺陷的患者，存活率比其他人低。此外，已有研究表明，辅助治疗后的认知能力下降和记忆缺陷可能伴随着较低的无进展生存期。因此，在当今技术和操作技术先进的时代，更加关注这些表现并加以改进是非常关键的。与中枢神经系统肿瘤相关的精神和心理问题是由一些特定的原因引起的，分为肿瘤效应、手术效应、辅助治疗效应和药物治疗效应。 26.1.1肿瘤作用 中枢神经系统肿瘤本身可通过多种途径影响患者的认知能力。肿瘤大小、肿瘤位置和肿瘤分级是决定因素。一般来说，较大的肿瘤、恶性肿瘤和快速生长的肿瘤比其他肿瘤更能降低认知评分。较高的压迫效应、较高的肿瘤周围水肿、更多潜在的白质束破坏、较高的颅内压(ICP)和高复发率需要多次手术是这些肿瘤的特征，解释了它们较差的认知量表。此外，在缓慢生长的肿瘤中，大脑可以适应新的情况，神经可塑性的可能性会增加，这种情况可能会恢复患者的认知衰退。 26.1.2手术作用 肿瘤手术具有直接和间接的优点，其最重要的目标是尽可能地切除肿瘤。因此，它直接消除了占位性病变和对正常神经组织的压迫。同时，颅内压（ICP）的降低、脑水肿的逐渐消除和脑组织的逐渐恢复也可通过手术间接实现。虽然更大、级别更高的肿瘤会导致更多的认知功能障碍，但有研究声称，这些肿瘤手术后的认知改善会比良性肿瘤更直接、更显著，这可能是因为肿块占位效应消失。 虽然有这些优点，手术也可能有一些缺陷。医源性血管事件、脑回缩和操作引起的脑水肿、切除肿瘤周围部分正常神经组织以全切除甚至超全切除（total or even supratotal resection）可能会使患者的心理和认知功能恶化。近十年来，清醒手术已被推荐作为一些特定肿瘤的标准治疗方法，如涉及重要功能脑区、与语言相关区域、优势半球肿瘤。这种类型的手术可能与精神疾病有关，如创伤后应激障碍(PTSD)。神经心理测试包括adenbrooke认知测验(ACE)、Wechsler成人阅读测验、数字广度测验、轨迹制作测验A、Hopkins语言学习测验修正、Rey-Osterrieth复杂图形回忆、轨迹制作测验B、Rey-Osterrieth复杂图形复制、对照口头单词联想测验等，这些测试通常在术前和术后进行（There are multiple neuropsychological tests including Addenbrooke’s cognitive examination (ACE), Wechsler adult reading test, digit span, trail making test A, Hopkins’s verbal learning test-revised, Rey–Osterrieth complex figurerecall, and trail making test B, Rey–Osterrieth complex figure copy, controlled oral word association test that are usually performed pre and postoperatively.）。尽管有许多研究，但这个话题仍在争论中。 26.1.3辅助治疗作用 对于中枢神经系统肿瘤，术前或术后均建议化疗和放疗，尽管化疗和放疗会伴有一些不良并发症。所有现有形式的放射治疗都有各种各样的缺点，包括心理并发症。这种类型的辅助治疗可能导致一些急性反应(在前两周内)，亚急性反应(照射后长达6个月)或慢性反应(6个月至几年后)。急性和亚急性反应可导致一种可逆性的认知能力下降，但由于微血管损伤和严重的白质损伤而发生的慢性并发症是不可逆转的，导致严重的认知功能受损和预后不良。在中枢神经系统肿瘤存活的儿童中这些心理并发症非常突出，经常注意到在智力、学业成就、记忆力、注意力、视觉感知能力和语言方面的缺陷。不考虑中枢神经系统肿瘤，医生报告说，在接受系统性癌症化疗的患者中，尚不清楚记忆力和注意力缺陷的机制。他们将这种情况命名为“化学脑”，指出了化疗药物对神经系统的不良影响。后来，研究人员发现脑室下区和齿状回的细胞损伤（subventricular zone and dentate gyrus concomitant ）伴随着神经干细胞的减少，这可能显示了潜在的病理。由于中枢神经系统肿瘤的神经毒性和对脑病的易感性，这些并发症是预期在化疗后出现的。 26.1.4药物治疗作用 对患有中枢神经系统肿瘤的患者建议服用一些药物。皮质类固醇和抗癫痫药物(AEDs)是这类患者最常用的药物处方。皮质类固醇，主要是地塞米松，被建议用于减少肿瘤周围的炎症和肿瘤周围的水肿，而它们能有效的达到这一目标。然而，它们有副作用，尤其是在神经认知方面。它们会影响额叶和认知网络，并使记忆功能恶化。此外，皮质类固醇，特别是地塞米松，可能导致欣快感、精神病和情绪障碍。 其他常见的药物是抗癫痫药，处方药中有很多。长期使用AED，尤其是术前癫痫发作的患者，会导致不同类型的认知异常。它们会对神经认知产生有害影响。例如，使用不同的AED后会出现言语记忆缺陷、精神运动迟缓、神经发育迟缓、注意力缺陷和执行功能障碍。在一项考虑左乙拉西坦对脑肿瘤相关癫痫发作的心理副作用的队列研究中，研究表明，与治疗性使用左乙拉西坦相比，预防性使用左乙拉西坦可能与较高的神经精神副作用和负荷相关。抑郁和躁动是最常见的症状。 26.2临床表现 中枢神经系统肿瘤按位置分为脊髓肿瘤和脑肿瘤，按肿瘤类型分为原发性肿瘤和继发性肿瘤。根据肿瘤的位置和类型，有不同的特征。除了常见的神经系统障碍迫使患者来到诊所或医院就医外，还有许多精神问题，患者可能会暂时忽略，或者可能只接受心理药物治疗，而不进行进一步的评估。在精神病学领域的大多数患者中，只有在出现神经学症状或精神病学治疗失败时才怀疑脑肿瘤的诊断。这表明需要对纯精神表现的患者进行精确关注，将其作为颅内肿瘤的潜在病例进行评估。因此，熟悉这些与肿瘤相关的症状以及强迫性的检查将导致早期诊断，适当的治疗，完全的症状解决和更有利的结果。认知功能可以通过几种工具进行评估。对认知不同部分的评价如下:(1)非语言抽象推理采用Raven高级推理测验（Raven’s advanced progressive matrices ），采用谚语解释测试语言抽象推理(verbal abstract reasoning by proverb interpretation test)；(2)通过韦氏成人智力量表III的数字广度子测试 (attention by Digit Span subtest from the Wechsler Adult Intelligence Scale-III)和日常注意力测试中分心的电梯计数(elevator counting with distraction from the test of everyday attention)进行注意；(3)通过识别记忆测试、单词和地形进行语言和视觉记忆(verbal and visual memory by recognition memory tests, words, and topography)；(4)通过视觉对象和空间感知电池的不完全字母测试进行视觉感知(visual perception by incomplete letters test from the visual object and space perception battery)；(5)语言通过分级命名测试(language by graded naming test)、单词理解-同义词测试(word comprehension–synonyms test)；(6)音位词流畅性、威斯康星卡片分类测验(executive functions by phonemic word fluency and Wisconsin card sorting test)和Hayling句子完成测验(Hayling sentence completion test)的执行功能。此外，使用医院焦虑和抑郁量表(HADS) (selfreported anxiety, depression, and apathy were assessed using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS))和冷漠评估量表(AES) (the Apathy Evaluation Scale (AES))评估自我报告的焦虑、抑郁和冷漠。以下章节将讨论基于肿瘤位置的症状。 26.2.1额叶病变 额叶占人类大脑半球的30%以上(最大的额叶)，与其他脑叶和核团有多种皮层和皮层下连接。它由几个联合和投射纤维组成，包括弓状束(AF)、额枕下束(IFOF)、上纵束(SLF)等[ fasciculus (IFOF), superior longitudinal fasciculus (SLF), etc]，将其与大脑的其他部分连接起来。此外，右额叶病变与左额叶病变的患者表现可能不同。例如，优势(dominant)额叶在言语功能中起着重要作用，它包括前额叶区、前运动皮层、辅助运动区和运动皮层。因此，每一种涉及额叶的病理都可能表现出丰富的心理和神经症状。为了更好地解释这些症状，我们必须了解额叶的功能及其相互关系。简而言之，该脑叶通过辐射冠投射到脑干，依靠丘脑接受嗅觉输入，通过扣带回和海马体旁回与杏仁核和边缘系统相连，与感觉皮层、下丘脑和视觉系统相连，单向投射到壳核和尾状核，并双向投射到丘脑(this lobe projects to the brainstem via corona radiata, receives olfactory inputs after relying on the thalamus, links to the amygdala and limbic system via cingulate and para-hippocampal gyri, links to the sensory cortex, hypothalamus, and visual system, projects to the putamen and caudate nucleus unidirectionally, and has bidirectional projections to the thalamus)。 事实上，额叶控制着许多人类行为，包括注意力、学习、解决问题、个性、工作记忆、动机、执行功能、情感等(many human behaviors, including attention, learning, problem-solving, personality, working memory, motivation, executive function, affect, etc)。基于以上信息，额叶可因各种病理而受损，如肿瘤，可伴有称为“额叶综合征”的表现，其中可能涉及各种各样的这些参数。额叶肿瘤患者中约90%存在精神问题，其中15%以上的患者首先表现为行为障碍。 抑制解除、性亢进、人格障碍、情绪障碍、冷漠、轻躁狂、自我忽视、精神运动迟缓、性欲缺失、焦虑和抑郁的严重程度取决于额叶肿瘤的位置（Disinhibition, sexual hyperactivity, personality disorders, emotional disturbances, apathy, hypomania, self-neglect, psychomotor retardation, abulia, anxiety, and depression occur with varied severity depends on the location of the frontal tumor.）。内侧额叶区、眶额叶皮质区、外侧额叶区和额叶深部的肿瘤分别导致动机减少、冲动、缺乏判断力(额叶人格)、毅力和重度抑郁症[Tumors in medial frontal areas, orbitofrontal cortex, lateral frontal regions, and deep areas of the frontal lead to decreased motivation, impulsiveness, and lack of judgment (frontal lobe personality), perseveration, and major depression, respectively]。此外，如果扣带回或辅助运动区受损，或两者都受损，可能会出现运动障碍、运动迟缓和缄默症(in case of damage to the cingulate gyrus or supplementary motor area, or both, akinesia, bradykinesia, and mutism may occur)。 26.2.2顶叶病变 顶叶是整个人类皮层的第二大叶(占20%)，位于额叶之后和枕叶前面。该叶位于视觉、触觉和听觉皮层之间，主要由初级和次级感觉区组成，包括连接顶叶和大脑其他部分的关联束和投射束。 顶叶有两个主要部分。第一个是感觉皮层，第二个是后顶叶区。和额叶一样，这个脑叶有许多皮层和皮层下的连接，这些连接构成了相互连接的网络。顶叶在数字处理、计算、情景记忆、选择性注意、左右定向和身体形象感知等方面起着至关重要的作用(The parietal lobe has a crucial role in number processing, calculation, episodic memory, selective attention, right-left orientation, and body image perception. )。因此，这些神经网络的损伤会导致一些精神疾病，如“顶叶综合征”和“格斯特曼综合征(Gerstmann syndrome)”，以及感觉和运动功能障碍。Gerstmann综合征表现为手指失认症、左右定向障碍、书写障碍和计算障碍，尤其是优势顶叶损伤，但顶叶综合征是后顶叶皮层损伤后发生的一系列症状（Gerstmann syndrome manifests in fingeragnosia, right-left disorientation, dysgraphia, and dyscalculia, especially in dominant parietal lobe damages, but the parietal syndrome is a constellation of symptoms that happens after posterior parietal cortex injury）。以下障碍是该综合征的特征: ·视觉失用症（Visual apraxia），患者无法用手正确地触摸视野外围的目标。（a situation in which the patient could not correctly touch a target in the periphery of the visual field by his/her hand.）。 ·方向性运动减退（Directional hypokinesia），手部向病灶对侧目标移动缓慢并伴有错误（in which hand movements toward a target in the contralateral to the lesion are slow concomitant with errors.） ·构造性失用症(Constructional apraxia），患者不能做复杂的动作和一系列的动作来达到目标（the patient is not able to do a complex of movements and a series of sequences to reach the target)。 此外，顶叶在语言中起着至关重要的作用，特别是在双语患者和社会认知中(the parietal lobe plays a vital role in language, particularly in bilingual patients and social cognition )。从另一个角度来看，左顶叶的体积与双语者语言背景下的注意力控制有关，并能防止与年龄相关的执行功能下降(the volume of left parietal lobe is linked to attentional control in bilingualindividuals’ language background and protective against age-related executive function decline)。此外，在影响语言相关区域的肿瘤恢复期，后顶叶激活增强（enhanced posterior parietal activation is seen during the recovery period in the tumors affecting language-related areas)。 此外，顶叶下小叶通过扣带和下纵束(ILF)与海马和内侧颞叶相连。这种联系解释了顶叶在情景记忆中的作用[the inferior parietal lobule is linked to the hippocampus and mesial temporal lobe via the cingulum and inferior longitudinal fascicle (ILF),This connection explains the role of the parietal lobe in episodic memory]。另外，顶叶损伤的患者表现出病感失认症、病感失认症、误瘫症和躯体失认症，这分别意味着疾病否认、缺陷无知(半部分忽视)、对存在缺陷的仇恨，以及将自己的肢体所有权归于他人[patients with the injured parietal lobe represent some features called anosognosia, anosodiaphoria, misoplegia, and somatoparaphrenia, which means illness denial, deficit ignorance (hemispatial neglect), hatred of the existence deficit, and attributing his/her limb ownership to another person, respectively]。 26.2.3颞叶病变 颞叶由不均匀的脑组织组成，包括外皮层(原皮层、旧皮层和外皮层)和新皮层[The temporal lobe makes up of inhomogeneous brain tissues containing both the allocortex (archicortex, paleocortex, and periallocortex) and neocortex. ]。它包含了在记忆、情感、行为等方面发挥作用的基本结构。此外，这个脑叶由涉及视觉、嗅觉、听觉和平衡的区域组成，它使人类能够感知和处理听到的话语，然后与其他人进行适当的交流。事实上，言语和阅读感知以及语言处理是颞叶功能的一部分。 与其他脑叶类似，颞叶与其他脑叶有许多联系。弓形神经束(AF)、钩状神经束(UF)、上纵神经束(SLF)、下纵神经束(ILF)、Papez回路和Meyer回路负责连接这一脑叶与其他脑叶。考虑到这些特定的特征，颞叶具有管理各种心理状况的非凡能力(this lobe is composed of areas involved in vision, olfaction, hearing, and balance, and it makes human capable of perceiving and processing the heard words, and then making an appropriate communication with other people. Indeed, speech and reading perception and language processing are parts of the temporal lobe functions)。 与大脑其他部位相比，颞叶病变可能表现出更突出的心理症状。这些症状可分为发作性和非发作性（o paroxysmal and non-paroxysmal ones.）。在发作性特征的情况下，检查者会发现不同类型的幻觉、错觉、情绪化和情绪障碍以及无意识动作，而焦虑、抑郁和精神病则形成非发作性表现(hallucinations, illusions, emotional and mood disorders, and automatism, whereas anxiety, depression, and psychosis form non-paroxysmal manifestations)。 颞叶最重要的功能之一是记忆组织。记忆是一个分布在大脑中的复杂网络，它具有多个方面，而不是只有一个点或一个脑叶专门负责记忆。记忆可以分为短期记忆(即时记忆和工作记忆)和长期记忆[short-term (immediate and working) and long-term memory]。即时记忆能够保存有限的信息，工作记忆可以通过定期重复来记住这些数据，而长期记忆有助于回忆以前学过的信息(Immediate memory is able to save a limited amount of information, working memory can keep these data in mind via repetition periodically, and longterm memory helps recall the previously learned information.)。颞叶病变，特别是内侧部分病变，导致长期记忆受损，这意味着患者可以暂时保存所呈现的信息，并完整地排练;然而，他/她在很长一段时间后将无法回忆起来。换句话说，中等时间破坏导致数据回忆受损(语义记忆)，而基于熟悉度的识别可能完好无损(Temporal lobe lesions, particularly mesial part lesions, lead to impaired long-term memory, which means the patient can save the information presented to him/her temporarily along with intact rehearsal; however, he/she will not be able to recall them after a long period. In other words, mesial temporal destruction results in impaired data recollection (semantic memory), while familiarity-based recognition may be intact)。 26.2.4枕叶病变 枕叶是大脑最后方的部分，被称为大脑视觉中心，所有的视觉纤维都会在这里经过不同的大脑结构后终止。该脑叶分别通过SLF、IFOF和ILF与顶叶、额叶和颞叶相连。因此，枕部病变可能表现出超出其局部功能的症状。除了枕叶损伤后出现的视觉问题(如视觉病感失认 visual anosognosia)外，枕叶损伤还存在其他重要的缺陷。胼胝体的后部位于这个叶的深处。胼胝体的这一部分水平(钳状大脑纤维束forceps major)和垂直(绒毡层)发送不同的纤维，将这个结构连接到颞叶和枕叶以及对侧半球（This part of the corpus callosum sends different fibers horizontally (forceps major) and vertically (tapetum), connecting this structure to the temporal and occipital lobes as well as the contralateral hemisphere.）。此外，有一些枕部纤维在压部（splenium）从空间上组织（some occipital fibers spatially organized in the splenium）。考虑到这些信息，随后的一些干扰将是可以解释的。 失读症（Alexia）是一种阅读障碍，发生在皮层损伤之后，是断连综合征的一部分，在这种情况下，白质束被破坏（a reading disorder that occurs following cortical damage, part of a situation called disconnection syndrome, in which white matter tracts were disrupted）；然而，视觉中心和视觉知觉是完整的（the visual center and visual perception are intact.）。断连综合征的特征是失读症、偏盲、视觉空间半忽视和颜色命名缺陷，发生在破坏枕背联合系统的枕深部病变中(Disconnection syndrome is characterized by alexia, hemianopia, visual-spatial hemineglect, and color-naming defect that occurs in deep-seated occipital lesions disrupting the dorsal occipital association system)。此外，视觉系统损伤可导致视幻觉、视错觉和视盲，并伴有其他症状（visual system injury may lead to visual hallucinations, visual illusions, and palinopsia concomitant with the other symptoms）。 26.2.5小脑病变 小脑是大脑的幕下部分，占大脑神经元的50%以上，位于大脑和脊髓之间，接收来自脊髓或大脑结构的大量纤维。此外，它的投射在依赖丘脑和脊髓后被大脑的几个部分接收。 小脑有许多与这些广泛联系相关的功能，包括感觉运动、语言、认知、空间和执行功能。此外，小脑与后顶叶皮层和前额叶皮层之间的双向通路显示了小脑在社会物质感知中的作用。此外，它与内侧颞叶和情绪相关脑干区域的连接使其成为与情绪相关的器官。 小脑缄默症综合征或小脑认知和情感综合征（Cerebellar mutism syndrome or cerebellar cognitive and affective syndrome）包括术后48小时左右发生的运动功能障碍、张力减退、行为问题、情绪不稳定、人格改变、语言失用症或构音障碍等症状（comprising motor dysfunction, hypotonia, behavioral problems, emotional lability, personality change, and speech apraxia or dysarthria that happens about 48 hours post-surgery）。伴有脑干侵袭和齿状核损伤的小脑肿瘤发生这种并发症的风险更高。在长期随访中，经历过这种情况的人的智商会比没有经历过这种情况的人低。此外，小脑病变后可出现一系列不同的心理表现。患者可能表现为情感迟钝、冲动、易怒、焦虑、情绪失调、去抑制、攻击性、烦躁不安、恐慌发作、病理性哭泣或大笑或两者兼而有之，以及自闭症(Patients may present with blunted affect, impulsivity, irritability, anxiety, emotional dysregulation, disinhibition, aggression, dysphoria, panic attack, pathological crying or laughing or both, and autism)。 小脑和前额叶皮层之间的紧密联系，被称为皮质小脑回路或额小脑联系，在小脑的执行功能中占主导地位。小脑病变或损伤会导致执行功能障碍，导致成绩下降和记忆功能障碍。此外，小脑还具有定向、分配、转移、分散、选择性注意等功能（plays a role in orienting, distributing, shifting, as well as divided, and selective attention）。事实上，小脑右半球在语言记忆中更为突出，而左半球主要处理视觉空间记忆（the right cerebellar hemisphere is more prominent in verbal memory, whereas the left hemisphere mainly handles visuospatial memory.）。因此，小脑病变会同时影响语言和视觉工作记忆，从而使患者失去语言和视觉信息的短期存储。 语言和语义检索缺陷降低了语言动态，小脑病变后的语法缺失显示了小脑在语言功能中的作用，包括单词生成和单词查找以及语言熟练程度和元语言能力（Linguistic and semantic retrieval deficits decreased language dynamics, and agrammatism following the cerebellar injuries show the role of the cerebellum in language functions comprising word generation and word-finding as well as language proficiency and metalinguistic ability）。此外，神经行为异常、智力迟钝和精神病被认为是小脑病变的后果(Baillieux et al. 2008 neurobehavioral abnormality, mental retardation, and psychosis are mentioned as a consequence of cerebellar damage (Baillieux)。表26.1显示脑部病变的具体部位的心理表现。 表26.1部分心理表现及其脑部定位及相关检测。
26.2.6脊髓病变 脊髓病变(SCI )主要发生在创伤性事件之后，这是大多数精神病学研究的重点。脊髓肿瘤在脊髓病变中所占比例较低；其次，相关的心理学研究很少。然而，创伤性SCIs后的许多心理后果可归因于脊髓肿瘤。没有研究证明脊髓病变后由于传导束受累的心理并发症。因此，所有现有的数据都报告了这些疾病与当代脑部病变或其在不良社会和绩效量表后的发生有关。 脊髓损伤后的社会孤立和失业是导致焦虑和抑郁等心理问题的最重要因素。与其他病理相比，这种情况见于严重的创伤性脊髓损伤。此外，脊髓恶性病变会比良性肿瘤有更高的心理问题发生率。首先，这是因为需要长时间的治疗，包括多次手术和放化疗，并继发影响脊髓。此外，这些肿瘤的慢性，以及低一般状态量表（chronicity of these tumors, along with a low-performance scale），将导致情绪障碍，认知能力下降和情绪不稳定。此外，还有一些个体因素影响患者的心理状况，包括缺乏自信、创伤前有积极的精神病史、合并症、并发其他器官创伤和精神健康。 脊髓病变后可能发生的认知障碍取决于病变的程度和脊髓受累程度。患有脊髓损伤的患者患心理和认知障碍的风险更高。根据现有的研究，与正常人群相比，这些障碍的风险高13倍，29%的这些病变患者的认知评分水平较低。 这些患者表现出不同程度的记忆障碍、注意力和处理速度缺陷。此外，他们可能患有适应障碍(11.4%)、药物/酒精依赖(1%)、情绪障碍(15.9%)、心因性疼痛(1.9%)、焦虑(23.7%)、抑郁(31.6%)、疲劳、失眠和创伤后应激障碍。因此，他们将表现出生活质量(QoL)的精神成分受损，然后即使在康复后也会出现功能和疼痛结果不佳。 康复需要跨学科的方法，涵盖患者缺陷的不同方面。这些病人中的大多数只需要很少的帮助就能独立地进行社交生活。此外，他们可能已经适应了驾驶，并积极参与社区活动。因此，神经心理治疗和先进的神经治疗方法是非常有用的。 26.3治疗方法 26.3.1手术干预 所有的神经外科医生总是遵循对中枢神经系统肿瘤最有利的结果。最好的方法是要考虑到肿瘤的结局和功能结果两方面，这意味着应该行肿瘤的最大程度切除(肿瘤)与认知保护(功能)相关联。目前先进的技术，如术中磁共振成像(MRI)，通过皮层和皮层下刺激术中神经监测(IONM)，和功能MRI，与选择最好的手术程序，如清醒手术，正在帮助神经外科医生达到他们的目标。无论是术前还是术后，清醒开颅团队都应考虑神经心理学家的参与。他/她评估病变的神经心理并发症，然后指导神经外科医生在手术前做出更好的决定，以及术中进行神经病学心理检查过程中的团队出席。 26.3.2新的治疗方式 如上所述，辅助治疗后认知和心理障碍可能开始或加重。在这方面，人们发明了一些新的方法来保护患者和他们的大脑免受辐射损伤。大多数认知障碍是由于辐射引起的海马损伤，特别是全脑放疗(WBRT)。被称为“调强放疗(IMRT)”的新放射方式可以使海马远离辐射损伤，最终获得理想的认知结果。此外，还有一些其他的治疗方法，包括伽玛刀放射外科和射波刀放射外科，将帮助神经外科医生和患者在满足标准的病变中以最小的脑部操作达到良好的结果。 26.3.3药物治疗 一些研究评估了各种药物对认知障碍的影响。美金刚(Memantine)，作为非竞争性N-甲基-天冬氨酸受体拮抗剂( N-methyl-daspartate receptor antagonist)，被认为是一种神经保护剂，可以改善精神运动迟缓、处理速度和执行功能。此外，可逆抑制乙酰胆碱酯酶（inhibits acetylcholinesterase reversibly ）的多奈哌齐（ Donepezil）和作为去甲肾上腺素能-多巴胺能混合激动剂的哌醋甲酯（Methylphenidate）有助于改善认知和情绪水平以及精神运动迟缓和疲劳。维生素E也是一种有用的药物。 银杏叶（Ginkgo biloba ）对接受放射治疗的脑肿瘤患者的认知有改善作用。它被证明对改善与记忆、执行功能和处理时间相关的认知测试有显著影响。 促红细胞生成素（Erythropoietin ）对细胞凋亡也有抑制作用。先前的研究表明，该药物对早产儿具有神经保护作用，并在预防全身化疗引起的认知障碍方面取得了积极成果。 莫达非尼（Modafinil ）是一种广受欢迎的中枢神经系统兴奋剂，在治疗发作性睡病和阻塞性睡眠呼吸暂停（narcolepsy and obstructive sleep apnea）方面有很好的效果。与哌酸甲酯（ methylphenidate.）相比，它具有较低的药物耐受性和较少的不良反应。莫达非尼对改善癌症患者的精神运动功能障碍、加快任务转换能力和改善精细运动技能有积极作用。 此外，金刚烷胺（amantadine,）是一种间接多巴胺激动剂，可以加速创伤性脑损伤后的恢复。对后颅窝手术后小脑性缄默症患儿有积极作用。金刚烷胺对儿童小脑性缄默症最显著的有益影响是活动能力和语言能力的改善。 26.4预后与随访 中枢神经系统肿瘤患者的神经认知背景是生活质量和总生存的预测因素之一。认知能力差的患者生活质量较差，总生存期和无进展生存期也较差。在随访期间，胶质瘤患者可能在术后3 - 6个月出现类似于初始病变的肿块样病变，但可通过称为“肿瘤假性进展”的药物治疗解决。区分这种情况和真正的肿瘤进展是非常重要的。考虑到多种因素在认知退化中的重要性和作用，应该在术前和随访期间也要考虑神经认知评估，必须适当处理。虽然有许多先进的神经心理学测试可以在中枢神经系统肿瘤中进行，但一些情况，如患者的一般情况，缺乏合作和耗时的测试可能会限制这些评估。 26.5结论 可以得出结论，在治疗中枢神经系统肿瘤患者时，我们总是面临一个较少被考虑的分支，即“神经心理学和神经精神病学”，而最近这一分支被患者或医生或两者更多地考虑。这方面的中枢神经系统肿瘤可能出现较早，有助于及时诊断和治疗，并导致良好的结果。熟悉与大脑不同区域相关的各种心理和精神症状对于定位病变，进行适当的神经心理测试，并将其与其他常规评估一起治疗是必要的(图26.1)。 图26.1治疗脑肿瘤患者认知障碍的算法。
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