|
局解和外科学学过，但是上了临床体会过再回头看书，感觉又不一样。复习一下。主要是以下两个方面：1、胃的解剖，2、手术切除的流程.本来想一起把腹腔镜手术要点和重建也学习了，但是发现内容比较多，先学习切除这部分吧。腹腔干在腹主动脉穿过膈肌裂空后发自腹主动脉前壁，长度约0.8-2cm，向前向下走形于胰腺上缘，于胰腺上缘分出三个分支。胃左动脉90%起自腹主动脉，4%起自胃脾干，3%起自腹主动脉，2%起自胃肝肝。胃左动脉先向前向左走形，发出食管支（升支）），注意根部有无迷走肝左动脉，左膈下动脉。而后分为前后两支转而下降（降支）分别供应前后壁。胃右动脉通常由肝固有动脉发出（50-68%），也可起源于肝左动脉（28.8-40.5%）和肝总动脉（3.2%）。【起自肝左动脉时注意牵拉勿将肝左动脉当做胃右动脉切断】胃右动脉发出一支或多支幽门上动脉，与GDA发出的幽门下动脉吻合，供应十二指肠球部及幽门的血供。胃右动脉沿胃小弯侧走4-6cm与胃左动脉汇合。肝总动脉向右走形分出肝固有动脉和GDA，两者分别向上和向下走形。GDA沿胰头前方下行，在进入十二指肠后方之前分出胰十二指肠上后动脉走形于胰头后方。GDA、肝固有动脉和胰十二指肠上后动脉可分出3-4支十二指肠上动脉供应十二指肠第一段。GDA走形于十二指肠后方时向肠后壁发出许多小血管，需注意止血。GDA于十二指肠下缘分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上前动脉两个终末支。脾动脉自腹腔干发出后向左走形，除起始段2-3cm外，其余部分与胰腺关系密切。先走形于胰腺上缘，在胰尾处转而走形于胰腺前方并分为数支，通常在此处下极分支中分出胃网膜左动脉。，脾动脉主干可发出胰背动脉、胰大动脉、胃后动脉（50%概率出现）等多个分支。胃后动脉发出后向前方走形供应远端食管贲门及胃底。胃网膜左动脉起自脾动脉主干或脾下极分支。向下向右走形，与胃网膜右动脉吻合，二者的交界部位是溃疡病手术时决定胃切除范围的重要依据。胃网膜左动脉可向大网膜发出2-4支网膜血管，最左侧的一支称为网膜左动脉。胃网膜右动脉起自GDA，沿胃大弯走形，距离胃大弯1-3cm，向上发出分支供应胃壁，向下分出5-8支网膜前动脉与Barkow弓吻合供应大网膜。胃短血管平均存在5-7支，可自脾动脉主干或其分支或胃网膜左动脉发出，甚至可从脾实质发出，供应胃体上部及胃底血供。 
主要是Henle静脉干相关解剖，在右半结肠切除术中也会涉及。胃网膜右静脉离开胃大弯后走形于胰头前方与右结肠静脉汇合，形成胃结肠干，最后共同汇入SMV右侧缘。胃网膜右静脉也可直接汇入SMV。胃左静脉（冠状静脉）：可在肝总动脉后上方向右走形，直接汇入门静脉或门静脉脾静脉汇合部，还可沿胃左动脉下行垂直穿行于肝总动脉前方后汇入脾静脉，偶尔也会在前面垂直穿过脾动脉后汇入脾静脉。  
主要是结肠的筋膜结构。下面这张图我很喜欢，为网膜囊正中稍偏左的矢状面。胃癌手术中应当将融合的腹膜残留于系膜侧，在其与网膜囊侧的腹膜下筋膜之间的间隙中进入（即粗黑色箭头）。沿着此层会进入胰后筋膜的后方。若只想把胰腺前面的腹膜剥离而不对胰尾进行解旋转，到达胰腺下缘时就应该注意必须向前突破腹膜下组织。，切换到一段较浅的层次中去（细的黑箭头）后壁构成：左侧横结肠系膜前叶，胰体尾部前面的被膜，头侧的后腹膜前壁构成：胃结肠韧带后壁，胃脾韧带后叶，胃后壁的浆膜，小网膜后叶
胃癌的缩小手术：D1，D1+α（D1+7），D1+β（D1+7,8a,9）扩大根治术：D3或联合脏器切除（如联合胰体尾、脾脏、结肠、肝部分切除）
2.1 上腹正中切口，是否绕脐取决于剑突至脐的距离。切开两层腹膜进入网膜囊（网膜囊狭窄的病人从左侧游离更佳）。首先用电刀将附着于大网膜襞的表层膜薄薄滑动切开，在距离襞1cm处设定一条线，严格将其看做是和结肠系膜的分界线（下图中*所示，相当于结肠的monk’s white line），然后沿着线切开，注意保护结肠中血管。若要保留大网膜，则从前方入路，直接进入网膜囊。
切开两层腹膜原理，横结肠附着缘（大网膜襞）较薄，血管稀疏 2.2 确认脾下极，向左右胃网膜动静脉的回合部（gastric arcade）切开大网膜。结扎，切断左右胃网膜动静脉吻合支。远端胃网膜左动脉旁淋巴结（4sd）为第3站，故无需游离至血管根部。可结扎切断数支胃网膜左动脉的胃支，以降低后续胃肠吻合的张力。2.3 沿网膜囊空间拓展。继续向上走，切开胰腺被膜直至胰腺上缘。向右侧，因横结肠系膜右侧没有网膜囊，而是与向右延伸覆盖其上的大网膜形成一体，因此直接将大网膜从右侧横结肠系膜剥离。从网膜囊右界向结肠肝曲游离大网膜的横结肠附着缘。注意来自大网膜的胃网膜右经脉和来自横结肠系膜的副右结肠静脉汇合成Henle胃结肠静脉干。在henle干表面将大网膜剥离，在胰头前面将大网膜的右侧缘切断。
横结肠系膜右侧无网膜囊空间
Henle干与结肠中血管
幽门下的动脉：GDA穿过十二指肠球部和胰头上缘出现在胰腺前面，分出RGEA后变为胰十二指肠上动脉潜入胰腺实质。因此RGEA看起来好像是从胰腺表面发出的。幽门下的静脉：RGEV在胰腺前面下行过程中接受幽门下静脉和胰十二指肠上前静脉（ASPDV）。ASPDV通常有2-3分支；幽门下静脉有时与其最上一条分支形成共干。RGEV与ARCV合流形成Henle干汇入SMV。6组淋巴结清扫：第6组淋巴结位于大网膜和胰腺前面的腹膜融合后形成的融合筋膜下的脂肪层内。自ASPDV汇合部高度的融合筋膜切开，进入脂肪深部，显露RGEV，结扎离断RGEV。将其周围的脂肪组织从胰腺实质表面剥离。此时静脉的左侧壁上有时会有从胰腺实质发出的细小分支直接进入其中。由于远端胃需要对十二指肠球部游离，因此沿着十二指肠壁将幽门下静脉与十二指肠球部之间的系膜打开，结扎离断幽门下静脉的远端分支。提起幽门，显露胃网膜右动脉根部，此处非常注意避免损伤下方胰腺组织。游离幽门下动脉并结扎离断。双重结扎后离断胃网膜右动脉。沿十二指肠壁将幽门下动静脉分支结扎切断，直至越过幽门处。
幽门上部的廓清，主角是胃右动静脉，配角是十二指肠上动静脉。十二指肠上动静脉恰好与幽门下动静脉形成上下翻转的对称形式。由于胃右动静脉朝向幽门轮的头侧，十二指肠上动静脉朝向尾侧，因此二者时间存在三角形的无血管系膜，作为幽门上不廓清的标记。切开小网膜，注意有无胃左动脉发出的左肝动脉。然后打开刚才所说的三角形无血管区，从此处将肝十二指肠韧带表层的系膜绕着胃右动脉根部切开，清扫第5组LN，根部结扎离断胃右动静脉。为确保十二指肠断端的处理，还需结扎离断1-2支十二指肠上动静脉的分支。
2.5 离断十二指肠，将切断的胃向左翻至切口外。准备清扫胰腺上缘LN（7,8,9）。沿肝总动脉向胃胰襞方向廓清8a组。8a组LN和胰腺实质之间可有小血管穿过。廓清过程中确认胃左静脉可尽早结扎离断。显露胃胰襞左侧，此处脾动脉发出胃后动脉后就没有大的血管了。将第9组LN向胃侧廓清。结扎离断胃左动脉，清扫第7组。
2.6 将翻转的胃复原，将胃上部小弯侧展开，准备游离胃后方。垂直于腹膜切开线走形的胃左动脉上行支的胃前壁支，和伴行的迷走神经胃体前值一起结扎切断，从预订切断线向贲门由下向上分束处理（廓清第1组LN）。游离完毕后切断胃。
打开胃结肠韧带，拓展网膜囊，清扫第4组LN——处理幽门下血管、胃网膜右动静脉，游离球部，清扫第6组——转至幽门上，清扫第5组，处理胃右动静脉——离断十二指肠，翻转胃，处理胰腺上缘第8a、9、7组LN——小弯侧向上向后游离，清扫第1组——离断胃1、腹腔及其分支血管变异情况较多，注意术前阅片判断，重点关注：胃左、肝左、GDA2、膜解剖层次很复杂，层次不对影响对血管位置的判断。3、胰腺附近穿支血管较多，清扫8组LN小心穿支血管。最后，我一直有一个体会，临床手术当中见过遇到一些血管变异，虽然不知道它们是什么，主刀手术也能做下来；膜解剖搞的不是很清楚，可能会切穿横结肠系膜，但是断血管前小心摸一下或者先夹闭看一下结肠缘动脉弓搏动以避免损伤排除结肠中血管，好像也能切，这样的我想称之为“实用主义”者，解剖弯弯绕跟他们讲一堆，人家也不care那是个啥，反正大的问题不出。所以将来外科的方向是什么？好像解剖、入路都摸的七七八八了，现在就是微创微创再微创，综合治疗MDT。将来的外科到底是什么样呢？最近不是很忙，争取每周发表1-2次学习内容。下次先学习一下腔镜胃。
参考：《胃癌根治手术学》（詹文华主编），图解外科手术（藤原 尚等主编）
|
