【原】倪海厦伤寒论笔记（三八八）辨厥阴病脉证并治/第357/麻黄升麻汤

《伤寒论》第357条辨：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方：麻黄二两半去节 、升麻一两一分、 当归一两一分 、知母 、黄芩、 葳蕤各十八铢、石膏碎绵裹 、白朮 、干姜 、芍药 、桂枝 、茯苓 、甘草炙 、天门冬去心各六铢

右十四味,以水一斗,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽汗出愈。

【原文解释】外感病六七天，峻下以后，出现寸部脉沉而迟，尺部脉不现，手足厥冷，咽喉疼痛，吞咽困难，唾吐脓血，腹泻不停的，属难治之症，主治用麻黄升麻汤。

伤寒六七天以后，照理说，伤寒表证，大下之后，就会结胸，现在不是，是寸脉沉而迟，手脚冰冷，下部脉不至，尺脉摸不到。咽喉不利，伤寒论里，从少阴证以后，条辨里都出现了好多的'咽喉’这两个字。所以，阴证，常常会看到咽喉的问题，单纯的少阴证，可能会看到喉咙化脓，生疮，我们就可以用半夏，桂枝，甘草，类似这些。现在厥阴篇也是看到咽喉不利，如果是咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治。

我们有几种情形，一种是肝病的人会吐血出来，还有胃癌的病人也会吐血。如果说胃里寒了，吐血出来，病人最好就是吐血，如果说病人不吐血，反而是不好治。即使看到的是胃癌，里面的变症很多，不见得一定是同样的处方。

临床上看的时候，如果是半夜吐血，这个在《金匮》里面有一个黄土汤，这个麻黄升麻汤是对肝病吐血的时候用的。麻黄升麻汤是寒热并用的一个方剂。很多经方家都认为这个麻黄升麻汤不应该放在厥阴篇，因为前后有点不连贯。唯一连贯的麻黄升麻汤是寒热并结的处方，我们在开厥阴病处方的时候，都要寒热药并用在一起。

麻黄升麻汤方里用的单位也不一样，有用两，有用分，有用铢，所以，很多医家认为不是张仲景的原方。不是一个朝代的处方，到底是不是张仲景的方，这也没有办法考证，只要是《伤寒杂病论》里有，我们都可以把他拿出来学习。

麻黄升麻汤里，有知母，有石膏，这是寒凉的药，麻黄是阳药，干姜是热药，这些放在一起，就是寒热药并用，一般经方不会有那么多药在同一个方剂里面，一共有十四位药，是伤寒论里最大的一个方剂。

麻黄升麻汤专门治疗上热下寒，所以麻黄升麻汤是寒热并用的汤剂。而且是补泻寒热并用在一个方子里面，为什么张仲景设计这方子?就是担心病人进入厥阴的时候，被医生误下了，误下了之后，如何去救他?

伤寒六七日，大下后，如果是太阳伤寒表证的时候，被攻下会变成结胸或心下痞，不会有寸脉沉而迟的现象。这是直接进入厥阴了，寸脉讲的是阳脉，所以阳脉很弱了，里面的阳气很弱了，手足厥逆，手脚冰冷。这时候下部脉不至，尺部的脉没有了，这时候咽喉不利，唾脓血，肝是藏血的脏，人的血进入肝以后、肝过滤血后、血再从肝的静脉出来到身上来。

肝脏有血管直接到子宫、大肠、到下焦里来，下焦一寒掉后，下焦凝固了，血没有办法下来，血就往上冲逆了，一冲到喉咙，喉咙就肿起来，这是血逆行经脉。严重的话就会吐血，所以肝病到后来会吐血，就是肝血逆往上走。全身只有一条血管没有倒勾，就是肝脏到大肠的血管，就是没有瓣膜。

所以，肝病就是利用这管道把病毒排出去，泄利不止，就是肠胃都冷掉了，麻黄升麻汤主之。 有当看到病人，嘴巴吐血，肝血往上，舌苔有热，又下利清谷，脉又很弱，又寒又热，这时候用麻黄升麻汤。

麻黄升麻汤是经方里面用药最多的。如果是胃癌的病人半夜吐血的症状，则是用黄土汤加减来治疗。升麻，顾名思义，升麻是向上的，有升提的作用。所以如果病人有坠症，譬如脱肛、疝气，腹膜如果破了，小肠坠出来了，一般是开刀。但是开刀只有治标，这儿好了可能那儿又破了，这是因为腹膜没有力量了。

张仲景在金匮里面立'蜘蛛散’，用住家屋檐下的蜘蛛，把蜘蛛在铁皮锅烤干，磨成粉，作散剂吞服，慢慢腹膜就长出来了，可是腹摸长出来之前，要先把肠子收回去。一节肠子漏在外面，到时候堵到了烂掉了。张仲景说少腹疼痛入腹。就是讲疝气，针灸的时候，左边腹痛扎右脚，右边腹痛扎左脚，肝经的大敦穴下针，一 痛就收回去了。然后下肝经的母穴曲泉，因为只有肝经络过阴器，大敦一下，一痛就收回去了。然后曲泉一下，肠子就开始蠕动循环了，开疝气的药里面再加润肠的药，把大便通出来，譬如开当归四逆汤里面加升麻，因为脱肠所以加升麻，加过药后，临床上，如果小便不 利、摄护腺肥大，就是真武汤加减，如果手脚冰冷用当归四逆汤作加减。

白朮是利三焦油网。 葳蕤专门治咽喉不利、喉咙痛、喉咙肿胀，麦门冬和麻子仁是相表里，麦门冬和天门冬都是润肺的。因为肝的血逆流上来的时候，血带来了很大的热度，就是炎。上焦会热起来了，舌苔会黄，这时候会吐血，靠天门冬润肺，葳蕤止血把热往下降，通利喉咙。因为下焦太寒了，所以，有干姜等药物是寒热并用，因为上焦太热了，所以用石膏。

所以麻黄升麻汤是寒热错杂的处方，由此可见寒热的药可以同时并用。寒热药并用的时 候一定要热药冷服，药冷了后再吃。 本方之主证：为表证无汗，兼咽喉溃烂而肠中虚寒下利者。

麻黄升麻汤，先煮麻黄，用十碗水煮成三碗水，分三次服，从煮法上来看，又象是张仲景的特色，从剂量上看，几分几两这个不太象。

这个麻黄升麻汤，就是病人吐脓血的时候使用，比较接近于肝脏，这个葳蕤现在中药房都叫玉竹，这就是专门治疗咽喉不利的，喉咙发炎的时候使用的玉竹。在临床用的时候，肝病吐血的时候可以用，玉竹有止血的功能，当归有补血的功能。但是胃吐血，胃癌的时候，就不是用这个方子，用的是黄土汤。