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刘某，男，61岁，2016年11月5日初诊。素体纤弱，平素易感冒咳嗽，纳一般，大便溏，平素工作压力较大。 【现病史】：近期感冒后持续发烧1周，体温在37.2－38度之间，自感胸热、咳嗽、神乏、咽痛，胸闷气紧，痰白黄相兼，质稠难咯，带有血丝，甚为惊恐。曾服麻杏甘石汤、清金化痰丸、苇茎陷胸汤，药后无效，而且诸症渐重，体力衰惫至不能驾车和工作，X线胸片无异常。 【刻诊】：咽痒则咳，咳甚咽痛，痰白黄相兼，痰稠难咯，半天中曾咯血丝痰2次，心烦，胸中热痛，口干饮温，气短神疲，怕冷，双下肢发凉，腰膝酸痛，少汗，口苦，纳差，大便完谷不化，日二三行，小便起泡，沉淀后有白膜样物；体温37.3度；舌淡紫、苔薄黄，脉弦细沉数。 【辨六经】：厥阴病 【处方】：麻黄升麻汤加减 生麻黄15 升麻10 当归10 柴胡15 黄芩10 玉竹10 白芍10 桂枝10 茯苓10 生石膏30（先煎） 知母10 桑白皮15 党参10 黑顺片10（先煎）炒白术5 干姜5 炙甘草5 3剂，水煎服，日一剂。 【二诊】：11月9日复诊， 热退，咳减痰消、血丝不再，余证几除。后服柴桂枝干姜汤合六君子汤合麦门冬汤化裁服用；以补中益气汤合养阴清肺汤合生脉散合归芍地黄丸，做成蜜丸，服3个月以调养机体阴阳。后随访1年来身体无恙。 【治疗体会】 历代医家对本条条文评判不一，疑似非仲景原文，且因为组方药味多牵涉其他经，所以六经归属也颇多争议。笔者把本条归属在厥阴病，认为是寒热错杂之病证颇具道理。至于是非仲景原方不重要，能用六经辨证有效指导临床是本案取效的关键。麻黄升麻汤见于《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之”。其辨证要点：伤寒表不解，陷于寒热虚实错杂的厥阴，形成上热下寒，常见咽喉不利、泄泻，手足冷，脉沉为主。方中用麻黄、桂枝、白芍、炙甘草，取麻黄汤之义，说明太阳风寒表郁，所以有咳嗽怕冷的表证。石膏和知母，取义白虎汤，说明阳明气热已盛，壅肺灼伤血络，口渴引饮、咳嗽痰中带血，即原文“咽喉不利，唾脓血”。白术，干姜，茯苓，甘草，取义理中汤之义，说明太阴脾阳不足，腹泻便溏，即“泄利不利”必当可见。因口苦、胸中烦热，确寓兼少阳病证，柴胡、黄芩是其用意。重麻黄与升麻，解释了“寸脉沉而迟”、“下部脉不至”和“手足厥逆”的病机，是因表郁与阳郁较重，阳邪陷里，郁而不伸之故；而可理解为阳郁于里，不能达于四末之缘故。天冬，玉竹，当归则治肝气有余，气郁化火，滋养其阴。本案则在原方基础上，更加柴胡寓小柴胡汤；加党参寓理中汤或四君子汤；加附子寓四逆汤。因此，方中含有麻黄汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤、四逆汤、威蕤汤，可谓温、清、补、泻、和、养六法皆备，三阴三阳六经皆涉，符合“寒热同用”“虚实夹杂”的厥阴病机，故属厥阴病兼证治案。从中可看出，仲景之方，病机简单者药少力专，而病机复杂者，则药多力散，各治所宜。因此，仲景才说“难治”，麻黄升麻黄汤主之。难治之证须用合方合药加减运用，这正是《伤寒论》给我们的启示，应对临床上一些疑难病证必须谨守病机，合方应对复杂病证方可取得满意的疗效。 此案给我们另外二个启示：一是处方用药，药味能少则少，用量应轻则轻。但为少而少，为轻而轻，或者用药多多益善，用量无故超大剂量用药，都2有故弄虚弦之嫌。 二是关于厥阴病的理解和应用：陆渊雷说“厥阴病为千古疑案”，疑在厥阴条文少，不成体系。于是乎各种解释众说纷纭。我说：面对一个个活生的病，能否复杂的事简单化：1、外感病中有厥热胜复的为厥阴病；2、寒热虚实错杂尤其是寒热错杂的疑难病可能是厥阴病；3、但凡肝气、肝血、肝热、肝寒等与肝有关的疑难杂病，多与厥阴病有关。 |
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