《伤寒论》寒热并用法的临床运用

寒热并用法溯源于《素问·至真要大论篇》，其曰：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”。医圣张仲景由源及流，在《伤寒论》中开启了临证施用寒热并用法之先河。初步统计在《伤寒论》全书中，论及寒热错杂病机40余处，列方约30余首。其中妙理奥义，匠心独运，可谓戛戛独造。张仲景所创寒热并用方一直奉为临床治疗寒热错杂症之臬本。目前寒热并用法常用于病机错综复杂，寒热同患，虚实挟杂，气机逆乱、升降失常的慢性疑难杂病之中。笔者学习张仲景寒热并用之法，随证参悟，略有心得。故不揣谫陋，以陈管见如下。

《伤寒论》寒热并用法，当属和法范畴

《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为其”。在《素问·生气通天论》又言：“因而和之，是谓圣度……阴平阳秘，精神乃治”。调和阴阳，是《黄帝内经》提出的中医最高层次的治疗原则。而“寒温和”则为调和阴阳治法之一。《伤寒论》中寒热并用法从表面上看，是根据疾病寒热病邪的不同程度、病位和病势，而采用寒温合治的一种治法。然进一步究理探源，不难发现，寒热并用之法，实乃张仲景在临证时恪守《黄帝内经》调和阴阳之大法，以“和”为法度，灵活变通地将和法贯穿于整个六经辨证的始终。寒热并用，其要在“和”。正如前辈医家戴北山说：“寒热并用谓之和，补泻合施谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”。兹就《伤寒论》中有关寒热并用法当属和法范畴，从以下几点试探析。

1. 辛开苦降，实为调“和”脾胃  

叶天士提出：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字尤为紧要”。在《伤寒论》中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方，主治寒热错杂、脾胃不和、上下枢机不利之心下痞证。三方中辛、苦、甘、温并用，半夏、生姜、干姜辛散结气，黄连、黄芩苦寒泄热，人参、甘草、大枣甘温和中，寒热并用、辛开苦降，调“和”脾胃。三泻心汤的药物组成皆同，只是君药及某些药的用量有所不同。其中半夏泻心汤以半夏为君，重在降逆止呕；生姜泻心汤减干姜、重用生姜，意在散水消滞；甘草泻心汤证增炙甘草用量，以加强补中之力，健脾以止下利。三方主治虽有差异，但其中苦辛并进以顺其升降、寒热合用以和其阴阳、补泻同施以调其虚实，终在调和脾胃气机之意却是殊途同归。值得一提的是三泻心汤用“去滓再煎”的煎煮方法，以使寒热相反之药性和而不离，避免寒热之药各行其道，清解寒温相济，药效相合，共达降逆消痞和中之功。由此可见张仲景用“和法”的细致入微之处。

2. 清上温下，当是协“和”上下  

《伤寒论》中具有清上温下功效的方剂有：黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤等，均用于治疗上热下寒证。黄连汤偏于温，用于寒热分踞上下，升降失调，胃中有热而呕吐，脾经有寒而腹中痛的胸热腹寒证。方中黄连清上热，干姜温下寒，桂枝交通上下之阳气，兼散脾寒，参草益胃和中，半夏和胃降逆，共成清上温下、和胃降逆，黄连干姜同用，上可清胃热，下可止腹泻。柯琴论及黄连汤时亦云：“虽无寒热往来于外，而有寒热相持于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之法耳”。乌梅丸偏于收敛，用于脏寒蛔虫内扰及上热下寒或寒热错杂之泄泻久利。麻黄升麻汤偏于宣发，发越郁阳，清肺温脾，用于阳气内郁，肺热脾寒所致的唾脓血泄利等证。三方中张仲景巧妙运用清上温下，寒热并用法，结合或补、或消、或升，和协寒热阴阳，交通上下，使气机升降有序而寒去热除。

3. 解表清里，方能“和”解表里  

表里同治是《伤寒论》中常用之法，而寒热并用在表里同治时主要体现在解表清里。代表方剂有：麻黄连翘赤小豆汤，桂枝二越婢一汤，大青龙汤，适用于表寒里热证。麻黄连翘赤小豆汤主治湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表之黄疸，方中麻黄、杏仁、生姜辛温散寒解表，连翘、赤小豆、生梓白皮辛凉苦寒清利湿热治里邪，大枣、甘草调和脾胃，全方表里同治，温散表寒，清利湿热。桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证的病机均为外有表寒，内有郁热，只是轻重不同。桂枝二越婢一汤治疗小寒闭表兼有轻微的郁热烦躁；而大青龙汤则寒闭表郁及郁热烦躁均甚。两方皆用麻黄、桂枝辛温解表，生石膏辛寒清解里热，寒温并用，一开一合，外闭得解，气机通畅，邪有出路。三方皆为寒温并用，表里双解，为和解表里之代表方。

4. 畅达枢机，功在“和”解少阳  

郝万山教授认为泻心汤是治疗半上半下枢机不和之方，小柴胡汤是和畅半表半里枢机之方。畅达枢机是张仲景和法运用的核心，是针对病性、病位、病势等错综复杂的病证而确立的治疗大法。凡寒热错杂、枢机不利的病证，可灵活酌情施用寒热并用法。小柴胡汤主治邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利者，治以寒热并用，和畅枢机，和解少阳。柴胡桂枝汤主治太阳表证末解，邪入少阳，太阳少阳并病，其中桂枝汤调和营卫，小柴胡汤和解少阳。陈瑞春教授认为本方“具有燮理阴阳，和解表里，调和营卫，疏肝泄胆，健运脾胃，补益气血的功能，是一张不用补药的保健良药”。柴胡桂枝干姜汤主治少阳枢机不利，兼有太阴脾寒，气化不利，故用小柴胡汤调和少阳枢机，桂枝、干姜温阳化气，寒热并用，和解少阳，温中助阳行水。《伤寒论》柴胡类方如柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，皆为寒热并用之剂，同有调畅气机，和解少阳枢机之功。

5. 防除格拒，燮理阴阳  

仲景之寒热并用法，还用于防除格拒，破阴阳格拒之势，其意在燮理阴阳。药性之温热源自外来，并非自身之阳气，药物必与机体阳气相合，方能发挥回阳作用，若阴气极盛而阳极衰，热药下咽，或不能与阳合而罔效，或入口即吐。仲景创白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤，方中辛热之附子、干姜破阴回阳，或佐以苦寒性润之猪胆汁或加入咸寒之人尿引阳药入阴，以破除阴阳格拒之势，同时苦寒之品又能兼制姜附大热伤阴之弊。

6. 顾护胃气，和胃生津  

护胃气是张仲景学术思想的核心之一。对瘥后余热未尽，气津两伤者，张仲景创竹叶石膏汤。方中用竹叶、石膏、麦冬甘寒养阴清热；人参、炙甘草、粳米甘温益气和中；妙以半夏辛苦而温，降逆和胃止呕，同时兼防补药之滞。此方体现张仲景寒热并用，意在扶正祛邪，虚实兼顾，以和胃生津。

《伤寒论》中还有不少寒热并用方，在此不一一枚举。寒热并用法，无论是治疗半上半下枢机不和，还是治半表半里枢机不畅；无论是表里同治，还是虚实兼治；无论是调和气血或是阴阳，一言蔽之，寒热并用法均是张仲景恪守《黄帝内经》调和阴阳之大法，在临床变通活用“和”法。

《伤寒论》寒热并用法临床运用的延伸和拓展

张仲景寒热并用之法，其学术思想对后世医家的临床有着极大的指导和启迪作用。历代医家创制了众多寒热并用方。如张元素立九味羌活汤外感风寒湿邪，内有蕴热证；韩懋创交泰丸治疗心火亢盛，肾阳不足，心肾不交证；朱丹溪之左金丸治肝火犯胃，嘈杂吞酸证。徐春甫《古今医统大全》共收方85首，而寒热并用有38方之多。《圣济总录》载方152首，而有127首为寒热并用之方。古方浩如烟海，寒热并用方举不胜收，均是对张仲景寒热并用法的继承与发扬。当代中医亦延伸并拓展运用了张仲景寒热并用法。仝小林教授运用黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤等治疗糖尿病。李寿山教授运用麻黄升麻汤加减治疗气阴两虚，上热下寒之植物神经功能紊乱。北京中医药大学程五中从《伤寒论》中寒热错杂证的辨治方法探讨艾滋病的辨治思路等。正如当代名医姜春华教授所言：“所谓疑难杂症，顾名思义，其本质往往是蕴伏着寒与热、虚与实、阴与阳的的双向性病理差异”。认为寒热错杂是疑难病症的重要病理因素之一，治疗上提倡温补与清泄同用的双向调节法。

《伤寒论》寒热并用法临床运用体会

当今随着大气变化失常，人们饮食不节，中西药杂投等诸多因素以致寒热错杂之疑难杂症日益增多。其病程长，病机错综复杂，证候变化多端，大多屡用中西药治疗，故每多呈寒热错杂、虚实并见之证，寒热并用法使用得当往往效如桴鼓。如笔者在治疗慢性肾病时，表寒里热之水肿者，喜用越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤加减；上热下寒之水肿者则常用瓜蒌瞿麦汤加减。在治疗风湿免疫性疾病时更是将寒热并用法作为主要治法。如治疗痹证时，张仲景之桂枝芍药知母汤、丹溪的二妙散尤为广用。曾治混合性结缔组织病1例：患者某，女，49岁，反复低热半年余，长期服用小剂量激素治疗。就诊时体温38℃，自诉寒热往来，肢节酸痛，背部怕冷，两侧头痛，恶心，纳差，大便溏，舌淡苔薄黄腻，脉弦数。辨为太阳少阳合病，湿热阻滞少阳，予柴胡桂枝汤加味，治以寒热并用，和解少阳枢机，健脾利湿，调和营卫，服用3剂后热退。巩固治疗半月，随访半年未出现发热。因切中病机而获效显著。

总之，笔者认为，寒热并用法在运用时，用药宜温却不伤阴，清而不伤胃，以顾护胃气为先，细细调和。临床运用寒热并用法的关键，在于分析病机主次，掌握病势病位所在，分清寒热位置、寒热真假、寒热先后、寒热转化、寒热多少、寒热夹杂，从而辨证施治。寒热错杂是疑难病症的重要病理因素，如何进一步学习和掌握寒热并用的配伍规律和运用技巧，值得我们潜心探索。  

【本文来源:胡燕,赵文清.《伤寒论》寒热并用法的临床运用[J].中华中医药杂志(原中国医药学报).2015,30(11):3928-3930.】