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1应用途径 1．1 外感病不乏寒热相兼证 刘渡舟先生认为…：“以单纯病伤寒者少，而与杂病相兼者多……辨证不能明杂病之理，则亦不能明伤寒之治，又有先患它病，后患伤寒，内伤外感杂揉出现，难求一致。”著名中医学家邓铁涛教授提出寒温并用治(禽)流感，尤其倡导经方与时方合用，如麻黄汤、桂枝汤与银翘散合用，或柴胡桂枝汤等，成为当今外感病临床用药趋势。一方面全球环境改变，气候变暖；另一方面空调机普及，抗生素的滥用，也是客观上存在的寒邪；同时人们的滥用补法(各种补品、保健品)或凉法(喝凉茶)，使得体质易虚易实。临床上典型的寒证、热证较少见，尤其既往有痼疾者，易遭外邪，而呈现寒热相兼、表里同病。 1．2慢性病多见寒热夹杂证 慢性病患者，由于病邪长期消耗，致人体防御力、自和力下降，体质转虚。若陈寒或久用苦寒之品则伤阳，呈虚寒体质；若久热或多服温燥之剂则损阴，呈虚热体质，在其疾病发展过程中，或兼夹外感，或药物与体质对抗，就可能呈现寒热相兼状态，尤其是临床寒之不验，热之也不效，或先有效，守方久服后不效者，不妨改变思路，调整用药，寒温并用。如乙肝病毒携带者，中医认为该病为热毒内伏血分所致，但用清热解毒活血之品，奏效不多。此类病人素体肾阳不足，免疫力低下，感染病毒后不能及时清除而呈免疫耐受状态，致病毒长期携带。根据此理，佐用温补肾阳之药，如仙灵脾、仙茅、巴戟天之类，寒温并用，多有效验，也是目前较公认的治疗方法。又如慢性瘀胆型肝炎，经清热利湿、活血解毒诸法不效者，多由久用寒凉、凝滞经脉所致。可于方中加入一味附片，取其温通凝滞，即能扭转病情，加速退黄。临床多见寒痹、热痹，久服中药后往往有部分化热或化寒之寒热痹，不妨寒温并用，如《金匮要略》有名的治痹方“桂枝芍药知母汤”即是明证。 1．3脾胃病多寒热错杂证 脾胃病是消化疾病的代名词。消化系统疾病大多具有病程渐进、迁延难愈，易复发诸特点，如复发性口疮、反流性食道炎i慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎等，脾与胃生理上燥湿相济，纳运相宜，升降相因，病理上“实则阳明，虚则太阴”。由于两者对立统一，构成了临床上诸多复杂证候：或胃热肠寒，或肠热胃寒，或胃热脾寒，或肝热脾寒，肝热胃寒，比比皆是。消化系统是与外界相通的开放系统，外邪即损伤因子，如病毒、细菌、寄生虫卵、腐败之物均可从口而入，破坏管壁黏膜，造成炎症；正气即保护因子，如黏膜、分泌腺、各种免疫因子具有抗损伤及修复能力。邪气宜清宜下，正气宜温宜补。现代中药药理研究表明，清热攻下之品具有抗菌消炎，促进胃肠蠕动，祛除致病因子的作用；而温补之品则具有提高免疫，改善微循环，促进黏膜再生诸功效。故寒温并用具有上述双层作用，且收效快，实为提高脾胃病临床疗效的途径之一。笔者每遇消化系统疾病，只要临证见到舌红苔白厚，或舌淡苔黄之寒热错杂舌象，多采用寒温并进之法，获效颇多。 元代李东垣，在《脾胃论》¨。中指出：“火与元气不两立，一胜则一负……，惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”常于补气升阳之中佐用寒凉，如黄连、黄芩、黄柏，或石膏、知母、竹叶之类，或生甘草与炙甘草同用。“升阳泻火，甘温除热”为其组方绝妙之处。其理有三：脾胃既虚，则心、肾、胃、肝、胆之火或湿热之邪乘之，“热者寒之”此清法运用其一也；其二，“少火生气，壮火食气”，若一味补气升阳，恐过之为反；其三，脾胃虚气血化生不足，气虚则阳气不升，阳热内郁，血虚阴亏则生阴火。实为后世之垂范。 1．4危重症可见寒热相格证 危重症，如“三衰”、高热、惊厥、休克、昏迷等，在其一定阶段可能出现阴盛格阳或阳盛格阴之证，如寒厥、热厥等临床需辨别寒热之真假，方不致误治。如感染性休克，先热后厥，虽四肢厥冷，但胸腹灼手，治疗关键在于消除致病因子，清热解毒，活血通下；若由心、肾功能衰竭所致四肢厥冷，必身凉，治疗关键在于积极改善心肾功能，回阳救逆。病人危在旦夕，切莫迟疑，用药力避撤大网，需辨证准确，治病求本。 2验案举例 2．1麻黄升麻汤证案 戴某，男，46岁，马来西亚商人，1999年7月23日初诊。患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊3年余。曾先后服用麻杏甘石汤、理中汤、金匮肾气丸等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作。刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。虑其病久，证情复杂，辨证上热(肺胃)、下寒(脾肾)夹瘀，与麻黄升麻汤。处方：白术12g、茯苓15g、干姜12 g、炙甘草6g、知母12g、生石膏30g(先煎)、玉竹15g、黄芩12 g、升麻12 g、天冬12g、丹参15g、黄芪30 g、当归10g、炙麻黄10 g、桂枝10g。2剂后足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少，继进3剂。7月28日诊：诉胸中已不觉热，稍干燥，咳血消失，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大便正常，小便转佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脉沉。继守原方5剂。8月3日，患者特驱车前往致谢送行，诸症大减，精神大振。嘱以六味地黄汤加减调理善后。 按：该病例为笔者在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。正值上午授完《伤寒论》厥阴病篇，下午所见与经文描述不谋而合：‘‘……咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。”见习同学一片惊叹!究其病机：患者久婚未育，思虑有余，肝火内郁；加之多耗肾精，脾。肾不足；至久则肝火上冲，木火刑金，炼蕴痰热，损伤血络，而成斯证。前医不识寒热错杂，虚实相兼之机，或单用清化，或独与温补，清热伤阳，补虚碍实，故诸症不减，反见加重。正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实。”处原方，清上温中，健脾益气，养阴润肺，清热化痰，活血排脓；佐用黄芪、丹参意在加强益气活血；俾肝木得疏，脾气得升，肺气清灵，肾精得滋，故能获效。 2．2 小柴胡汤舍麻黄附子细辛汤证案 林某，女，58岁，广东人移居南京。患者2年前患胆管癌，经手术、化疗等病情稳定，但体质虚弱，不胜风寒。2002年8月15日经朋友介绍，电话求诊。诉：反复发热2月余，外出散步或家中来客人兴奋时均可出现发热，有时静卧不动，其热可退。前医均辨为气虚发热，一直服用补气之品，其热时作时止，且近2周发作问期缩短，不能控制，信心大减。伴恶寒喜暖，口淡，精神紧张，胁胀胃痛。当地医者察其舌淡，脉沉细。虑其病在少阳、少阴，与肝、脾、肾相关。予白天服小柴胡汤加味：柴胡15g、黄芩10g、生姜10 g、法半夏10g、大枣10g、太子参30g、炙甘草6 g、青蒿15g、白薇15g、葛根15 g，以和解少阳。晚上服麻黄附子细辛汤：炙麻黄6g、细辛3g、熟附子15 g、炙甘草6g，以温阳解表，先服2剂试探。8月17日第2次电告：第1次白天服中药，出现兴奋，晚上体温上至37．8℃，赶紧卧床休息，并继服晚上中药，零晨2时许，体温下降至36．8℃。次日怀疑补气之太子参量太重，随手剔除一半，煎服后未出现前日反应，体温正常。信心大增，并说若是以往，第2天一定发热，嘱其继守5剂观察。随访1月未发作。 按：患者肿瘤术后，气血大伤，反复发热辨为气虚是其常规思路。疗效是辨证正确与否的金标准。服之不效，说明另有原因。患者有二点值得重视：其一，反复发热，与情绪有关，所谓“往来寒热，休作有时”，此为少阳证特征，加之原病在肝胆，常胁胀胃痛，乃肝气犯胃之征；其二，患者恶寒，平日着衫较常人多，舌淡苔白，脉沉，乃阳虚证确凿；外出散步即发热，为阳虚外感，所谓太少两感证。前医以气虚发热论无效，是病重药轻，且忽略外感、气郁之兼夹。本证实为虚实相兼，寒热错杂，立昼夜二方二法分解调理。解郁和胃，调理枢机，用小柴胡汤加轻清透达之青蒿、葛根、白薇，恐此方偏清解，有伤阳之弊，故于夜间当阳气衰减之时温补，实为麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤合方，温阳解表而不烈，无扰动少阳相火之虞。辨证详尽，用之故效。 3讨论 3．1 关于寒温并用机理 寒温并用，各行其道，皆得所愿，其机理如何?李氏¨。提出“分子药性假说”，中药归经的物质基础是“受体”存在。单味中药是以混合物作用为功能单位，为同类化合物，如基本母核(分子骨架)一致的同类化合物；中药常以混合物的作用为功效单位，但这些分子群在治疗具体疾病时是以协同增效或拮抗减毒的方式进行。研究证明，分子群存在构效关系。一味中药并非所有的分子都是有效成分，而其中一些具有骨架结构的化合物或不同骨架分子组成的分子群能表现出特定的生理活性或治疗作用。寒温并用涉及分子群构效问题。有构效一致者，如麻杏甘石汤(寒+热=寒)，通脉四逆加猪胆汁汤(寒+热=热)；有构效相异者，如大青龙汤、桂枝二越婢一汤(寒+热=寒+热)。同时，机体有生理与病理不同状态，各脏器受体的敏感性随之有异。中药复方对正常者往往无效，而在病理情况下，则显示出治疗作用。 中药复方机理是至今尚未解答的难题。由于人体复杂性，单体西药单靶点的局限性和对健康带来的负面影响，迫使人们回归自然。积极寻找天然、有效、低毒的多靶点治疗药物成为必然趋势；同时由于疾病的多样与重叠性，数量较多的单体药给人们带来了诸多不便，不但增加成本，且使疗效受到影响。如糖尿病强调降糖、降脂、降压、改善胰岛素抵抗；消化性溃疡强调制酸、抗菌、保护黏膜等综合治疗，而中药复方思路可供借鉴，将一定性昧的分子群进行组合，有望进一步提高疗效。“鸡尾酒疗法”在艾滋病治疗方面获得成功，客观上证明了组合的可行性与科学性，并显示出极大优势。寒温并用蕴含了中药复方的最高智慧，可能成为复方研究的切入点，随着科学技术的进步，中药复方配伍奥秘将逐步被揭示，并将给生命科学带来新的突破。 3．2寒温并用临床意义 随着老年社会到来，老年疾病如心脑血管病、糖尿病、肿瘤等明显增多；慢性病增多。表现为多脏器损害，病情复杂；复合病症居多，内科学一病多证，往往解决不了多病多证问题；文明社会带来文明病，生态环境、饮食结构、社会环境均在发生巨大变化，不断出现新的疾病，如艾滋病、非典、禽流感、慢性疲劳综合征、广泛性焦虑综合征等；加之社会对中医的偏见，治急找西医，治慢找中医，或先西后中，结果是中医接诊的患者病情多具复杂性。多病多证将涉及到更高境界的辨证模式。 《内经》有“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之……适事为故”之正治法；也有“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”之从治法。然而，寒热错杂、虚实夹杂、表里相兼治之如何?《伤寒论》寒热辨证，寒温并用为我们提供了思路。 创新是一切事物发展的生命力，而“思路”则是创新的源泉。《伤寒论》历经1800多年而不衰，缘是书中所体现的张仲景辨证论治的思维方法，提示了人、自然、疾病、药物等诸因素相互作用的客观规律，建立了中医临床知常达变辨证思维模式，对于促进中医发展具有深远的意义。 |
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