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（一）学术理论 1）六经皆表咳喘因 《伤寒论》以六经辨证为纲，太阳居表，肺主皮毛，喉咽为肺卫之门户；同时三阳经脉行于表，三阴病可兼表，故六经皆有表证之说。如太阳病篇之桂枝汤证之“ 鼻鸣干呕” 、麻黄汤证之“ 恶风无汗而喘、“ 喘而胸满” 、桂枝加厚朴杏子汤证之“ 喘家作桂枝汤"、小青龙汤证之“ 干呕发热而咳"、麻杏甘石汤证之“ 喘而汗出，无大热者"、十枣汤证之“ 干呕短气"、瓜蒂散证之“ 气上冲咽喉不得息者” 、甘草附子汤证之“ 风湿相搏，骨节疼烦?……?汗出短气；阳明病篇大承气汤证之“ 腹满而喘"、“ 大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧"、阳明中寒之“ 二三日呕而咳，手足厥者” ；少阳病篇小柴胡汤证之“ 或不渴，身有微热，或咳者"；太阴病篇理中丸证之“ 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒” ；少阴病篇真武汤证之“ 其人或咳，或小便不利，或呕” 、猪苓汤证之“ 咳而呕渴．心烦不得眠” 、 四逆散证之“ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸；厥阴病篇麻黄升麻汤证之“ 喉咽不利，唾脓血，泄利不止"等。善读经者，必读其无字之处。少阴病有咽痛证专论，咽痛者，也可伴咳，其桔梗汤、甘草汤、半夏散及汤、苦酒汤除治咽痛外，也可治咳。 2）病不离肺原由别 “ 五脏六腑皆令人咳，非独肺也。"咳喘为肺气上逆，其病位在肺，由于脏腑相关，其他病证也可涉肺而引发斯症，所谓病证同而病由异。如太阳风寒袭表，肺气失宣；阳明胃肠实热，肺气不降：少阳枢机不利，胆火刑金；少阴水饮上犯，肺气上逆；厥阴肝火上冲，灼肺炼痰；上焦寒饮射肺，肺气不降。还有三阳合病，“ 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。” 大凡不离表里、寒热、虚实、阴阳之途。其邪多有风寒、风湿、邪热、痰浊、痰热、寒饮、气郁、水饮、燥屎、湿热等。 3）重病见喘为危候 咳喘多责之为实，但于危急重症，则又为肾气衰竭，真气欲脱之候，预后不良。如阳明腑实证见“ 微喘直视，脉弦者生，涩者死(212条)；少阴病证见“ 六七日，息高者死"( 299条) ；厥阴病证见“ 下利，手足厥冷，无脉，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死” ( 362条) 。 4）辨证首务崇祛邪 《伤寒论》涉及止咳平喘方，多为祛邪而设。如解表之麻黄汤、桂枝汤，解表兼平喘之桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤，清热宣肺之麻杏石甘汤，泻水逐饮之十枣汤，化痰涌吐之瓜蒂散，祛风除湿之甘草附子汤，解郁疏肝之四逆散，和解少阳之小柴胡汤，通腑泻热之大承气汤，滋阴清热利水之猪苓汤，温阳利水之真 武汤，发越郁阳，清肺温脾之麻黄升麻汤等。或祛邪，或扶正以祛邪，所谓见咳勿止咳，邪尽咳自止。 5）组方主从重制化 如同其他病证一样，治咳也必“ 伏其所主，而先其所因’’。其特异性止咳平喘配伍有小青龙汤之千姜、细辛、五味与法夏相配，辛散、酸收、苦降；桂枝加厚朴杏子汤之厚朴、杏仁相伍，苦温降肺止咳，重在恢复肺气之宣发肃降功能。《伤寒论》详于寒而不远热，分析从麻黄汤、葛根芩连汤到麻杏石甘汤，三方均治喘，一为解表宣肺，一为解表清肠，一为清宣肺热。三方证的演变，反映了病证由寒化热，由表入里动态过程，麻黄平喘止咳，但麻黄与桂枝配伍，辛温发汗，宣肺平喘；麻黄与石膏相伍，则辛寒清热，宣肺平喘。一寒一热，一表一里，全在配伍精当。 （二）临床运用 1）治咳喘三步 一般而言，治咳喘多经历宣、降、敛三个阶段。宣肺即辛散表邪，包括辛凉与辛温两类，将病邪阻止在表证阶段，病由表入也从表出；所谓“ 善治者，治皮毛” ，降肺即苦辛通降，临床往往辛散与苦降同用，以达肺主宣发肃降之功；敛肺 即收敛肺气，以固根本，包括酸收滋阴、健脾化痰、补肾固本。 2）首辨表里寒热 其表里之辨，关键是辨识表证存在与否。其表证包括邪犯皮毛之恶寒、身痛头痛，脉浮；邪袭上焦肺卫之鼻咽部证候，如喷嚏流涕，咽痛等。辨寒热，重在识痰之色与质。一般言，色黄为热，白为寒；质稠为热，质稀为寒。临床也有黄而稀，白而稠，又为病变过程中寒热错杂与转化中的表现。咳喘病症常随着痰色、质、量的变化而进退，大多经历由干咳少痰色白——痰黄质稠难咳——痰白易咯——痰尽咳止的过程。 3）兼审气候痼疾 肺为娇脏，亦受邪侵，尤其与气候变化相关，除辨咳喘之表里寒热，尚需注意其兼夹，如秋燥者，宜养阴，如益胃汤、增液汤类；暑湿者，宜化湿，如藿朴夏苓汤、三仁汤；夹毒者，清热解毒，如银翘散，五味消毒饮：夹风者，利咽祛风，如止嗽散、桔梗汤；兼气郁，疏肝解郁，用四逆散等。若咳喘为初病、新病，其病易已；若为痼疾，或既往有他病，因新感而作者则病难速愈，如患消渴病、心脏病、肾病、脾胃病、肝病之咳喘者，临证又需根据脏腑相关理论，兼顾用药。 4）用方贯通经典 《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》为中医临床之经典，其方因运用弥久，配伍精当，疗效显著而称雄于世，在咳喘防治方面，或先后迭进，或数方合参。例如，初期：寒温并用之桂枝汤合银翘散，或小柴胡汤合银翘散；中期：清化痰热之苇茎汤合三仁汤，苇茎汤合甘露消毒丹；后期：健脾化痰之苓桂术甘汤，温肾固本之金匮肾气丸等。 5）临床注意事项 ①注重配伍：经方运用，经方与经方叠加，经方与时方相配，或经方与特异性用药相伍多途。配伍有序，用药精炼，是组方的最佳境界，所谓“ 大道至简” 。然而要达到此境界，审证求因，审因论治，辨证精确至关重要。 ②上病下取：是中医整体观的具体体现。如葛根芩连汤既治下利，又治咳喘，病位在肠，然肺与大肠相表里，肺热可下移于肠，反之，肠热亦或可上移于肺。猪苓汤治阴虚水热互结之小便不利，’ 心烦不得眠，同时也治咳喘，皆为水饮作祟。大承气汤治咳喘，则由于阳明大肠燥屎阻结，致肺气不降。 ③脏腑相关：或木火刑金，如麻黄升麻汤治脓毒壅肺之吐脓血；或土不生金，如理中丸治脾寒生饮，喜唾，久不了了，皆由脏腑相关，病证由生。 ④经脏相连：麻黄汤证、桂枝汤证、桂枝加厚朴杏子汤证及小青龙汤证，为太阳卫表受邪而影响肺脏之宣降。由于太阳主表，肺主皮毛，故外邪所致之咳喘，或治皮毛，或皮毛与肺脏同治。 ⑤祛痰勿忘养阴：由于肺为水之上源，肺气失司，津液聚炼，为痰为饮，故咳喘常与痰为伍，咳与嗽合称，治咳多与祛痰并用。然痰为津液所化，久用祛痰常兼阴伤，或痰稠难咯，单用化痰难以奏效，伍用少量滋阴之品，如麦冬、生地、玄参、沙参等，常能协同排痰，增水行舟。 ⑥化痰勿忘活血：肺为气海，肺朝百脉，又肺为贮痰之器，故痰停气阻、血脉必瘀。肺脏之痰浊，或通过气道咳嗽排出，可通过血脉吸收、运化。《金匮要略》苇茎汤中用桃仁，寓有深义。临床表明，该方治疗肺部感染疗效显著，能明显加速肺部炎症的吸收。 ⑦大肠也是出路：肺与大肠相表里，《伤寒论》有大承气汤、葛根芩连汤治咳喘之用。临床发现，咳痰病人大便常夹粘液，或服药后出现泄泻，实为机体排痰，邪有出路之征。 ⑧久咳勿忘利咽：咽痒呛咳，以夜为剧，余无异常，多为病久邪微，余邪未尽，风邪上扰所致，所谓咽喉刺激性咳嗽，其治重在祛风止痒，利咽止咳，常用止嗽散合青果、木蝴蝶、蝉衣等，获效甚佳。 ⑨后期当重补气：对于老年患者，久病体弱，反复咳喘，痼疾难愈者，扶正固表，补气排痰，至为重要，有关“ 膈肌疲劳理论” 成为老慢支、肺气肿防治的重要环节和研究热点。而中医健脾补气，培土生金固本与其观点相吻合。脾肺气虚者，重用黄芪、党参，或补中益气汤，或四君子汤、或参苓白术散：卫表不固者，桂枝汤、小建中汤，或玉屏风散。 ⑩见咳勿早止咳：对于早期咳喘患者，因病邪未除，慎不可早用止咳，以防闭门留寇，致病情迁延。 （三）病案 1）麻黄升麻汤证案 戴某某，男，46岁。99年7月23目初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊三年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“ 麻杏甘石汤” 、“ 理中汤” 、“ 金匮肾气丸’’等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作。刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三～四行。查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面自身瘦体弱。虑其病久，证情复杂，辨证：上热( 肺胃) 、下寒( 脾肾) 夹瘀，与麻黄升麻汤。疏方：白术12克、茯苓15克、干姜12克、炙甘草6克、知母12克、生石膏30克( 先煎) 、玉竹15克、黄芩12克、升麻12克、天冬12克、丹参15克、北芪30克、当归10克、炙麻黄10克、桂枝10克。二剂后，其太太满面喜悦，代诉：足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少。继进三剂。 7月28日二诊：诉胸中已不觉热，稍于燥，咳血消失，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大便正常，小便转佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脉沉。继守原方五剂。 8月3日，患者特驱车前往致谢送行，诸症大减，精神大振。嘱以六味地黄汤加减调理善后。 按）：该病例为本人在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。正值上午授完《伤寒论》厥阴病篇，下午所见与经文描述不谋而合：“ ……?咽喉不利．唾脓血，泄利 不止，为难治，麻黄升麻汤主之。究其病机：患者久婚未育，思虑有余，肝火内郁；加之多耗肾精，脾肾不足，至久则肝火上冲，木火刑金，炼蕴痰热，损伤血络，而成斯证。其太太不识寒热错杂，虚实相兼之机，或单用清化，或独与温补，清热伤阳，补虚碍实，故诸症不减，反见加重。正如尤在泾所言：“ 阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实。仲景日“ 难治"，理在其中矣。疏原方，清上温中，健脾益气，养阴润肺，清热化痰，活血排脓；佐用北芪、丹参意在加强益气活血；扶正祛邪，温阳清热，各行其道；俾肝木得疏，脾气得升，肺气清灵，肾精得滋，故能获效。 |
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