名医名方：张仲景寒热错杂证整理与运用张仲景是中医方剂史上创制寒热药共用经典方剂的先师，本文通过对其在《伤寒论》和《金匮要略》寒热错杂辨证及寒热并治法的对应处方进行举例。以供临床工作者参考使用。寒热在表、里和半表半里1.表寒里热证 素体热盛或肺热内蕴，复感风寒，内热为外寒所遏，形成外寒内热，又称寒包火。治法：解表清里，化痰平喘。 例：《伤寒论》大青龙汤由麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏组成。方中温热药麻黄、桂枝、生姜解表散寒，寒凉药石膏清热除烦。 2.表热里寒证 平素脾胃虚寒，又感风热，或因外邪未解而过服寒凉而致脾胃阳气不足。表现为既有发热、头痛、恶风等表热症。又同时出现大便溏泄、小便清长、肢冷、不渴等里寒证。 例：《金匮要略》竹叶汤由竹叶、葛根、防风、桔梗、人参、桂枝、附子组成。方中寒凉药竹叶、葛根发散风热，温热药桂枝、附子固护里阳。 3.半表半里兼表寒证 半表半里证是指病邪既不在表，又未入里，介于表里之间。 例：《伤寒论》柴胡桂枝汤由桂枝、黄芩、人参、甘草、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡组成。方中寒凉药柴胡、黄芩和解半表半里（少阳邪热），温热药桂枝发散风寒。 4.半表半里兼里寒证 例：《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、甘草组成。方中寒凉药柴胡、黄芩和解半表半里（少阳邪热），温热药桂枝、干姜温里祛寒。 寒热在脏腑1.脏寒腑热证 例：《金匮要略》苓甘五味加姜辛半杏大黄汤由茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄组成。方中温热药干姜、细辛、半夏温肺化饮，寒凉药大黄通利大便，泄胃热。 2.脏热腑寒证 例：《伤寒论》黄连汤由黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣组成。方中寒凉药黄连清心除烦，温热药干姜、桂枝温散胃寒。 3、寒热在同脏 例：《金匮要略》小青龙加石膏汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、甘草、干姜、五味子、半夏、石膏组成。方中温热药桂枝、细辛、干姜、半夏温肺化饮，寒凉药石膏清肺热（肺中寒饮郁热）。 4、寒热在同腑 例：《金匮要略》桔皮竹茹汤由桔皮、竹茹、大枣、生姜、甘草、人参组成。方中温热药生姜温胃阳，寒凉药竹茹清胃热（胃寒郁热）。 5、寒热在异脏 例：《伤寒论》栀子干姜汤由栀子、干姜两味药组成。方中寒凉药栀子清心除烦，温热药干姜温脾散寒。 6、寒热在异腑 例：《伤寒论》乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、 附子 、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。方中寒凉药黄连、黄柏清胃火，温热药干姜、细辛、附子、桂枝、蜀椒温肠寒。 寒热错杂证是临床的难治证，本文简单整理，有待完善。《伤寒论》的寒热错杂方剂，是张仲景对方剂学一大创举。其科学价值很高，我们应当很好地继承与发扬。 寒热并治方：柴胡桂枝干姜汤柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤一样，千百年来被古今医家在临床应用得非常广泛，从而积累了非常丰富的经验，像我们熟悉的当代著名经方家胡希恕先生和刘渡舟先生都是运用柴胡桂枝干姜汤的高手。我近几年通过学习前辈医家经验和临床摸索，逐渐积累了应用柴胡桂枝干姜汤的一些经验，下面从几个不同方面讲讲柴胡桂枝干姜汤的应用。1、抓主证是收效迅速的关键 我们都知道本方有“往来寒热、胸胁苦满、汗出、口渴，便溏、小便不利、心烦”这些方证，在临床上一旦出现以上方证，不管是什么病，不管是什么人，果断应用，必然会收到立竿见影的效果。但在临床上这些方证不一定会完全出现，那么在这些方证不完全出现的时候，我们该怎么办呢？这个时候，抓主证非常关键。兵法有云：“擒贼先擒王”，我们应用经方的时候，临床时会发现有些疾病和我们的方证有些出入，病人的症状和我们的经方方证不完全符合，这个时候关键是要抓它的主证。尤其是我们刚刚走入临床的青年同道，有时面对一些疑难病症时，感觉症状纷繁复杂，无所适从，不知从何着手。我们有经验的同道啊，有这样的感觉，我们要抓主证，擒贼先擒王，抓住主证以后，单刀直入，这个时候效果马上就会出来。 那么柴胡桂枝干姜汤的主证是什么呢？我临床应用一般着眼以下几个方面。一是病人要有口干口苦。二是看病人下腹部以及下肢有无喜暖畏寒（凉）。腹泻呢，有的人有，有的人没有。那么我的两个抓手就是一：口干口苦，二：下腹部的喜暖畏寒。如果有我说的两个方证的话，我临床就会非常果断应用此方，头汗、小便不利，并非它的主证。如果我们临床遇到头汗、小便不利当然可以应用，如果没有，只要抓住口干口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以应用。 临床中应用经方抓主证也是刘渡舟、岳美中先生经常应用的经验，他们认为只要抓住了主证，主要矛盾解决后，次要矛盾也会慢慢解决。如果说不抓主证，面面俱到，临床中碰到一个病人，既要看有没有这个证，又要看有没有那个证，就会无所适从，不知从何下手，这样在临床上就会有很大的局限性。小柴胡汤证里说“但见一证便是，不必悉具”。那么不只是小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的应用如此，我认为其他的经方应用也是一样。 2、深研病机，拓宽应用的范围 我们知道柴胡桂枝干姜汤是治疗太阳兼太阴虚寒的方子。病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒，那么我们临床上就会见到寒热错杂，虚实共见的情况。为了进一步拓宽本方应用，也为了更加迅速地提高本方的疗效，我在本方中加入附子，我在临床中应用此方时很多时候都是加附子的。 那么加入附子后的柴胡桂枝干姜汤，我们用开阖枢机的理论再来看一下这个方子的组成结构：桂枝开太阳，柴胡、黄芩枢少阳，天花粉合阳明，干姜开太阴，牡蛎合厥阴，附子枢少阴。如果这样分析的话，我们可以看出此方六经皆入。他可以使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，从而达到天地交泰，清升浊降的境地。 那么具体到临床的应用，就是说不论五脏六腑、气血津液、四肢百骸，只要是出现寒热交杂，或者说虚实夹杂的情况，我们就可以考虑柴胡桂枝干姜汤的应用，而绝对不能局限于肝胆郁热和脾胃虚寒。 可能有好多同道会说，柴胡桂枝干姜汤是一个寒热并用的方子，那么伤寒论里经方有好多寒热并用的方子，比如栀子干姜汤、附子泻心汤、乌梅丸，那么这些方子和柴胡桂枝干姜汤有什么区别呢？我个人认为，这些方剂和柴胡桂枝干姜汤还是有区别的。像附子泻心汤靶点局限在脾胃，大青龙汤靶点在肺部，柴胡桂枝干姜汤不同，我认为是六经皆入。正是因为六经皆入，所以我们临床应用起来非常好用，非常灵活。柴胡桂枝干姜汤很多学者认识不尽相同，有的人认为是少阳病的方子，有人认为是厥阴病的方子，那么我们现在先不看他是哪个病的方子，先看他的主证。 3、柴胡桂枝干姜汤适用的病症有哪些 第一个，久治不愈的发热疾病。第二个，久治不愈的头面部疾病。如病毒性结膜炎、角膜炎，还有鼻窦炎、中耳炎、淋巴结炎、痤疮。第三个，肝胆脾胃疾病。我认为此方在肝胆和脾胃疾病方面，作用尤为突出。同道们应引起注意。第四个，就是妇科炎症以及痛经。第五个，自身免疫性疾病，风湿、类风湿、强直性脊柱炎等。这些是我总结的使用柴胡桂枝干姜汤适用的病症。 4、柴胡桂枝干姜汤体质 我在临床中受黄煌老师体质学说影响，发现柴胡桂枝干姜汤在临床上应用机会非常多，经过长期仔细的观察，我把适用柴胡桂枝干姜汤的患者体质类型暂且定为柴胡桂枝干姜汤体质。柴胡桂枝干姜汤的体质特征，多表现为体型中等或偏瘦，面色黄白或青紫，易有情绪波动，爱生气恼怒，胸胁胀满或疼痛，易心悸，口干而苦，常失眠，头部烘热感，面红目赤或牙痛，或鼻流黄涕，或咽喉疼痛，或口腔溃疡，或胃脘烧灼泛酸，或肩臂酸痛，但手脚多有凉感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。柴胡桂枝干姜汤体质者舌质多是淡的，不管它舌苔多黄多厚，它的舌质往往是淡的。这一点，临床大夫要注意观察。它的脉象，左手脉一般多见弦细。右手脉多滑实有力量。而尺部脉多沉紧。 5、柴胡桂枝干姜汤的加减与合方 如果热证突出，寒证次之者，原方加连翘栀子。腹胀便干者加大黄。虚寒证明显者，减黄芩天花粉剂量，加党参白术。寒热夹杂的咳嗽，加半夏厚朴汤。寒热夹杂的痞满，加枳术汤。寒热夹杂的盆腔炎加当归芍药散。痤疮及一些慢性的皮肤病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。 我要特别指出的是，尤其是一些慢性痤疮的患者应用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的机会非常非常多，而且疗效非常非常的好。 风湿、类风湿及强直性脊柱炎多用此方合桂枝芍药知母汤。我们临床中遇到慢性胃炎就是中医讲的痞满证时，发现很多时候有寒热夹杂、寒热共见的症状，也就是我们常说的半夏泻心汤证。我个人体会，半夏泻心汤证多见于热多寒少的痞满证，而柴胡桂枝干姜汤合枳术汤多见于寒多热少的情况。 柴胡桂枝干姜汤我们按六经讲属半表半里寒证，病在少阳和太阴，从病机上讲属胆热脾寒。那么火神派认为是阳不入阴之方，那么我认为是六经皆入之方。六经皆入这句话非常重要。 这个方子临床应用确实非常广泛，疗效非常好，但是我认为越是应用广泛的方子，越是有严格的方证。我们方证的认识不能仅仅局限于在症状上，黄师说得好：方证就是应用方药的证据。那么我们应用柴胡桂枝干姜汤的方证是什么，证据是什么，就是他的病，他的证，他的体。我反反复复跟我周围的朋友说一句话，就是用好这个方子的关键就是它能使人体整体动起来，转起来，该升的升，该降的降，该补的补，该泄的泄，该通的通，该和的和。 还有一个用好此方的关键是要加附子的，必须要加附子。附子的量不要太大，就6~10克之间即可，太大有时候疗效不仅不好还有相反的作用。有时候火神派提倡的大剂量应用附子我不太赞成，很多时候附子小剂量应用有四两拔千斤的作用。临床中往往你遇到的单纯的寒证、热证、虚证、实证，反倒不是太多，临床中很多时候寒热错杂、虚实共见的情况更多，遇到这样的病人的时候，大家不要忽视柴胡桂枝干姜汤的应用。 我推荐一下我应用此方的剂量：柴胡12克、黄芩10克、天花粉15克、桂枝10克、干姜10克、牡蛎20克、附子6克、炙甘草10克。如果不注意药物剂量调整的话，效果有时也不是太理想。我们要根据临床病人寒热症状的多与少，适当的相应调整此方寒热药物的比例。 很多时候我感觉应用此方得心应手的时候更多是头面部的疾病，比如说病毒性的角膜炎、慢性咽喉炎、痤疮，这一类疾病应用此方疗效尤为突出。再一个用好的关键就是要合方。毕竟此方有他的局限性，它是同时调整寒热的两个大的方向，我们还需加入单刀直入的，力猛效宏的能解决主要矛盾的经方，这样效果比较好些。我们看胡希恕先生应用此方的机率特别高，这是他临床收效率特高的方子，他应用此方常和当归芍药散合方，那么这两个方子合方意义何在，我感觉耐人寻味。我们从传统中医的角度来看，此方有调整气机升降得作用。那么我们看人的气机升降失常的话，那么他的气血水会不会有变化呢？我去年有一段时间在临床当中，用黄师小柴胡汤合当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散在临床中做了不少实践，感觉效果不错。柴归汤适用于半表半里的阳证，柴胡桂枝干姜汤和归芍散作用靶点偏于半表半里的阴证。 我经常听到很多同道说，应用经方时一开始效果很好，到了收工时感觉不尽人意，那么问题出在哪里？我认为我们还是失掉了我们中医传统的整体观念，我们忽视了六经，我们忽视了气血水。那么这个时候这个方子不会让你失望。最后我还有一句话想要说，如果热证应用汗法效果不理想时，我们首当其冲想到的是柴胡桂枝干姜汤。 6、答问讨论 （1）大便是干是溏的问题，得这么说，看他的病机是什么，有时候便干的病人用此方后变正常，有时候便溏的病人用此方也变正常。那么我曾遇见一个顽固性口腔溃疡病人，大约5~6年病史。他吃此方口腔溃疡好了，他去年春天找我，说你上次开的方子吃了便秘就好了，你再给我开上次的方子。我又给他开柴胡桂枝干姜汤，他吃了以后便秘也好了。 （2）柴胡桂枝干姜汤治疗扁平苔藓我没有经验，我用此方治疗过一例外阴白斑，效果不错。 刘渡舟：《伤寒论》中的七个寒热错杂方导读：半夏泻心汤虽调和阴阳而功在治痞；干姜，黄芩、黄连、人参汤虽调和阴阳而功在治呕；乌梅丸调和阴阳而功在治蛔；麻黄升麻汤调和阴阳而功在发汗；附子泻心汤调和阴阳而功在扶阳止汗。（编辑/张亚娟）对寒热错杂诸方综述 《伤寒论》所载的寒热之药并用方剂，概括起来有柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤，一共八个方子。而柴胡桂枝干姜汤已经讲过，栀子干姜汤从略，生姜泻心汤、甘草泻心汤可以以半夏泻心汤为代表。下面分别对各方剂进行简要叙述。
半夏泻心汤是寒药、热药杂用的方子。它属于和解脾胃寒热之邪的代表方。生姜泻心汤和甘草泻心汤都是在它的方药基础上加减变化而成。它是治疗脾胃之气失和、心下痞满而挟有痰饮的一种病证。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。如结合临床观察，此证当有心下痞满、呕吐、肠鸣下利，或大便不调之证。本证的产生，由于脾胃阴阳不和，升降失序，中焦之气痞塞、寒热错杂，痰饮内生之所致。故用半夏泻心汤苦降辛开、和胃涤痰为主。 半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、人参、炙甘草，大枣组成。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故方用芩、连之苦寒以降之，脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之，痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以参，草、枣以补之。本方清上温下、苦降辛开、寒热并用，以和脾胃，为治心下痞的主方。 【按】心下为半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其为病，则用泻心汤和解为宜。然小柴胡汤治在肝胆，而泻心汤则治在脾胃。两证的气机皆有出入升降不利的特点，又皆系阴阳的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治疗，则病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之间，乃气之上下要道，故阴阳交通不利则作痞。痞者塞也，气滞而不行，非血非水，中实无物，故按之则濡，但气痞耳。 张某，男，36岁。素有饮酒癖好，因病心下痞满，时发呕吐，大便不成形，日三四次，多方治疗，不见功效。脉弦滑，舌苔白。 辨证：证为酒伤脾胃，升降失调，痰从中生。痰饮使胃气上逆则呕吐，脾虚气寒则大便不成形，中气不和，气机不利，故作心下病。 处方：半夏12克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣七枚 服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再一剂，再痞与呕吐俱减，又服两剂，则病痊愈。
附子泻心汤，是治心下热痞，而又阳虚不能护表，兼见“恶寒汗出”之证，一般讲，发热容易汗出，而恶寒则不易汗出。今恶寒同时汗出，反映了卫阳不足、温煦失司的情况。 卫阳，就是卫外的阳气，它出于下焦，是肾中阳气所化生，达于体表，即可“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”。今下焦阳虚，则化生卫阳不足，失去其温煦和固护肌表的功能，则出现恶寒汗出之证，故名之为上热下寒症。治用附子泻心汤清热痞而温阳气。 附子泻心汤是由大黄、黄连、黄芩、炮附子组成。方中用滚开水渍泡大黄、黄连、黄芩，使其以治气分之热痞，附子用水专煎，取其味厚力雄，以专补肾间阳气之虚。此方虽寒热并用，然水渍三黄，而专煎附子，则扶阳为主，而清热为兼矣。 宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：胸满、上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利、搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。（引自《遁园·医案》）
黄连汤证是属于“伤寒胸中有热，胃中有邪气”的病理变化。胸中有热则呕吐，胃中有邪气则腹痛或下利。治以黄连汤，则寒温并用、甘苦互施，以调理上下之阴阳，和解其邪。 黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣所组成。方中用黄连以清胸中之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宣通上下之阳气，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣益胃安中，使之有利于斡旋上下，而调理寒热阴阳。 徐州李某，病呕吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有红白粘液。病经一载，各处就医不愈。因事来京，经友人介绍，让我为之诊治。脉弦而滑，按之无力，舌红而苔白。 辨证：此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若只治其一，或以寒治热，或以热治寒，皆不能奏效。当寒热并用，应仿黄连汤法。 处方：黄连9克，干姜9克，桂枝9克，半夏9克，人参6克，炙甘草6克，大枣七枚 前后共服六剂，一载之疾从此而愈。
乌梅丸是治厥阴病的主方。病至厥阴，则阴阳互相进退，以寒热错杂之证为其特点。如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食”等证。又因寒热错杂、上热下寒，其可表现为吐蛔、手足厥冷，叫做“蛔厥”证，都可用乌梅丸进行治疗。 乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。本方为治厥阴寒热错杂以及蛔厥证的主方。方用乌梅醋浸以益其阴，以和其阳，有和肝安胃、敛阴止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝温经扶阳以胜寒；川椒、细辛味辣性温，能通阳破阴，且能杀蛔虫，黄连、黄柏苦寒以清热烦，并伏蛔虫而治吐，人参补气以健脾，当归补血以养肝。诸药配合，使寒热邪去，阴阳协调，柔肝温肺，安蛔敛冲，是为制方之旨。方中虽寒热并用，但以温药偏多，又得乌梅酸收敛固，因而可治疗寒热滑脱之久利。用米与蜜甘甜之品为辅料作丸，不但能养胃气之虚，且可投蛔所好而作为驱蛔之诱饵。 甘肃上寨周某，女，36岁。突然发生右上腹部阵发性急剧疼痛，四肢发凉，冷汗津津，而又作呕。既往有蛔虫史。检查：面有“虫斑”，脉弦而劲，舌绛而苔褐。辨为厥阴病的“蛔厥”之证。乃按乌梅丸的方药改为汤剂，一剂分三次服。共服两剂，则痛止人安。 然因口苦甚，仍有呕吐，问其大便已数日未行。转用大柴胡汤一剂，服后泻下大便及蛔虫多条，从此而得愈。
麻黄升麻汤，治疗表邪内郁，气机不畅，上热下寒，阴阳不和之证。因其阳邪内陷，郁而不达，故使原来浮数之脉一变而为沉迟。切其下部尺脉而又不至，是乃气机受阻，而脉道不利所致。气机既阻，则阴阳气不相顺接，故手足为之厥冷。若内陷之阳邪淫于上，则上热而为咽喉不利与吐脓血之证，阳郁于上，不能主持于下，故证又见泄利不止。此证阴阳上下并受其病，而虚实寒热亦复混淆不清，故治其阴则必伤其阳，若补其虚，则又碍其邪。因而属于难治之证。然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴，既清上而又温下，务使阴阳自和则病愈。 麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤（weirui）、芍药、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组成。方中用麻黄、升麻的剂量较大，用以宣发陷下阳郁之邪，用黄芩、石膏以清肺胃之邪热，桂枝、干姜通阳温中以祛寒，当归、芍药养血以和阴；知母、天冬、葳蕤滋阴降火以和阳；甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气而止利，且能安胃和中而交通上下。此方汇合补泻寒热之品而成方，使其相助而不相悖。虽用药多至十四味，但不是杂乱无章，为治疗寒热错杂之证，寓有精当的意义。 李梦如子，曾二次患喉疾，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊。切脉未竟，已下利二次，头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血，六脉浮、中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意，复拟干姜黄芩黄连人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父：病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频作，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉疾，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉病旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利，上焦热盛，故口渴；表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各证仍在；闭于内，故四肢厥冷；大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归，助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹（即葳蕤）以祛脓血，用天冬以清痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也。后果愈。（引自《陈逊斋医案》）
干姜黄芩黄连人参汤是治疗上热下寒的寒热格拒而发生的“食入口即吐”，以及下利为甚的吐利交作之证。所以用本方清上温下而两治寒热。 干姜黄芩黄连人参汤，由干姜、黄芩、黄连、人参组成。方中用黄芩、黄连以泄上热，用干姜温脾以去寒，人参健脾以补虚。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又可引导芩、连，使热邪不发生格拒。所以，有的注家认为，此方也治“火逆”的呕吐。 于某，男，29岁。夏月酷热，贪食寒凉，因而吐泻交作，但吐多于泻。且伴有心烦、口苦等证。脉数而滑，舌苔虽黄而润。 辨证：为火热在上而寒湿在下，且吐利之余，胃气焉能不伤。是为中虚而寒热相杂之证。 处方：黄芩6克，黄连6克，人参6克，干姜3克，嘱另捣生姜汁一盅，兑药汤中服之。 一剂即吐止病愈。 《伤寒论》的寒热错杂方剂，是张仲景对方剂学一大创举。其科学价值很高，我们应当很好地继承与发扬。以上所讲的七个寒热并用的方子，在治疗上虽皆有调和阴阳和解寒热之邪的作用，但它们又有各自的特点。例如，半夏泻心汤虽调和阴阳而功在治痞；干姜，黄芩、黄连、人参汤虽调和阴阳而功在治呕；乌梅丸调和阴阳而功在治蛔；麻黄升麻汤调和阴阳而功在发汗；附子泻心汤调和阴阳而功在扶阳止汗。这些均体现出中医学同中有异，随证施治的特点。 名医刘志龙：三剂见效,寒热错杂方治泄泻他在长期的临床经验中发现，当下的疾病病机多以寒热错杂为主， 因而《伤寒论》中的寒热错杂经典方剂诸如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等具有广阔的应用空间,若能方证对应，常可效如桴鼓。 今天，小师妹选取刘志龙临床应用柴胡桂枝干姜汤为例，花三分钟读完，学名家辨证施治，有效提升临床技能。 病机感悟 《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 通过条文所列症状以及药物性能分析可见，胸胁满、头汗出和往来寒热皆属少阳病之范畴。 而条文中能对应主药干姜的症状其实并不明显，“微结”可算是干姜证，“心烦者”也可能是干姜证，故而这也许就是柴胡桂枝干姜汤给世人难以解读的原因。 刘志龙教授执简驭繁，从柴胡桂枝干姜汤的用药结构上解析出，该方病机为胆热脾寒。 脾寒的病机，对应干姜、桂枝的应用，在对应条文“微结”“心烦者”的基础上，增加了该方的应用范畴，例如腹痛、腹泻、下肢寒等症状皆可谓之脾寒，从而使柴胡桂枝干姜汤证变得方证明晰，容易理解，继而方便应用。 辨证领悟 柴胡桂枝干姜汤的病机是胆热脾寒，若落到具体病位，亦可说是上热下寒或者表热里寒。 刘志龙院长临床四诊合参，在辨治上热下寒病证时善用舌诊作为诊断依据， 舌质为本、为里、为下，舌苔为标、为表、为上。 若患者的舌质淡则辨为里有寒，舌苔黄则辨为表有热，舌质淡、舌苔黄而患者同时有口干、口苦等少阳胆热以及腹痛、腹泻等太阴脾寒的症状时， 则可综合辨证为上热下寒、表热里寒、少阳热、太阴寒或者胆热脾寒。 把胆热脾寒的病机应用在脉诊上。 胆热的脉象可为弦、滑、数、动，而脾寒的脉象可为紧、弦、涩、结。 当胆热和脾寒的病机混合错杂的时候，脉象的综合反映可为总体脉象弦、滑偏动、数，而在动、数的基础上带有紧急寒气象，特别在右关容易出现。 临证洞悟 刘志龙在临床上灵活应用本方辨治疾病，务求每用一药必有出处，每用一方必中病机。 方中柴胡、黄芩对应少阳胆热的症状， 桂枝、干姜、炙甘草对应太阴脾寒的症状，天花粉对应口干，牡蛎则对应胸胁满微结。 诊病先衡量胆热与脾寒两者之间的寒热比例，再分别对应寒热用药的剂量，务求步步对应，用药与病机环环相扣。 由于胆热脾寒的患者多数合并双膝发凉或下半身不适的症状，刘志龙教授将桂枝改为肉桂，用量也由桂枝10g换为肉桂10g。 但若患者在胆热脾寒的病机上是上半身不适，如肩背不舒等，则桂枝不变。 如此精心处置，全因桂枝走上而肉桂趋下。 病因病机环环紧扣，方证对应步步为营，自然效如桴鼓。 案 患者，女，29岁。 2017年8月23日就诊，正值哺乳期。 因长期在空调环境下伏案工作，颈肩不适伴口干口苦1个月余， 双膝冰凉，大便不成形，夜寐差，纳一般。舌诊缺如，脉弦动而紧。 欲服用中药调理而又惧怕药物影响哺乳。 问:“婴儿的大便如何？” 患者答：“经常也是稀烂便。” 说：“但吃无妨!” 遂拟柴胡桂枝干姜汤加减。 药物组成： 柴胡20g、肉桂10g 黄芩10g、干姜10g 生牡蛎（先煎）30g、天花粉10 g 大枣20g、羌活10g 3剂。药后诸症缓解。 复诊，再诊脉，脉象和缓而滑，嘱避风调养，放松心情即可，无须再行服药。 寒热辨证法为刘志龙教授临床常用的辨证方法之一， 而柴胡桂枝干姜汤则是其常用的一个寒热错杂方。 此方如一把非常好的钥匙，能开启一个个患者的痊愈之门， 如若从寒热辨证去解读《伤寒论》，确会有拨云见明月之感。 结语 随着社会科技的发展进步，人们的生活方式日新月异，疾病的变化也愈发繁多，我们中医面临着巨大的挑战。 面对层出不穷的疑难杂症，我们不但要研读经典，辨证论治，更要古为今用，发展创新！ “寒热错杂”经方知多少？ 我们在学习名方半夏泻心汤时，总是听讲寒热配伍是方剂走向成熟的重要标志。现在来看，临床所遇到的很大一部分病人，也是属于“寒热错杂”病证。这里的寒热错杂，包括“上寒下热”、“上热下寒”、“外寒内热”、“外热内寒”、“此热彼寒”、整体热局部寒、整体寒局部热等等情况，从这样的角度来看，或许更有利于方剂的学习和运用。前阵子翻刘渡舟先生《伤寒论十四讲》，专门有一节讲“对寒热错杂诸方综述”，不妨借机作一些梳理，备作学习资料。 1、 半夏泻心汤
《金匮要略》：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
甘草泻心汤为半夏泻心汤增加甘草之量（四两）。治半夏泻心汤证中气更虚，或肠鸣腹泻、见口舌糜烂、前后阴溃疡（狐惑病，白塞病）者。 2、 黄连汤
3、 附子泻心汤
4、 乌梅丸
5、 麻黄升麻汤
6、 干姜黄芩黄连人参汤
7、 柴胡桂枝干姜汤
《金匮》中附方：治疟寒多，微有热。
以下为《金匮要略》中比较“冷僻”的经方，暂时不作详论，但值得挖掘。 8、 六物黄芩汤（附方，治干呕下利。）
9、 鳖甲煎丸
鳖甲煎丸疟母方，蛰虫鼠妇及蜣螂，蜂窠石韦人参射，桂朴紫葳丹芍姜。瞿麦柴芩胶半夏，桃仁葶苈和硝黄。疟缠日久胁下硬，癥消积化保安康。 10、 侯氏黑散
张仲景根据《内经》的哲学思想，总结前人与疾病作斗争的经验，创立了六经辨证学说，为祖国医学的辨证论治法则奠定了良好的基础。 本篇就对立统一、先后缓急、寒热转化、虚实错杂等问题，探讨《伤寒论》一书的辩证法思想。 一、对立统一u 中医学用阴阳对立统一的关系，概括地说明人体一切生理、病理现象。《伤寒论》中的阴阳学说，渊源于《内经》，仲景根据《内经》阴阳学说的基本原理，认为疾病都有对立的(即阴和阳)两个方面。从阴阳再可分表里、寒热、虚实，将机体抗病力的强弱，生理病理机制的情况，病势的进退缓急等多方面分析综合，找出其一定的规律，概括成6个证候类型，便于临床执简驭繁。如《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也……”六经病中的三阳(太阳、阳明、少阳)三阴(太阴、少阴、厥阴)即以此为依据。三阴三阳从邪正盛衰而定。邪盛正盛的整个病理处于一个兴奋的、亢进的局面，属三阳病。三阳病多属阳证、表证、热证、实证。三阴病则与之相反，整个病理趋势邪盛正衰，机体处于功能低下的局面。故三阴病属阴证、里证、寒证、虚证。 《伤寒论》中对每一个病证的分析，同样包含了阴阳对立统一的法则。如“发热”一证，可见于六经(太阴只有手足自温，没有提发热)，三阳病发热的病机，是正气向外抗邪有力的表现，阳气旺盛，正气处于优势。少阴病有“反发热”，所指的热是假象，恰恰是阴寒之极，正气处于劣势。因而，三阴的发热是阴盛阳衰的反映，与三阳病的发热是抗邪力盛的表现有本质上的不同。一个“反”字就含这一深义。 疾病既是阴阳对立，则立法处方的目的就旨在调其阴阳，使阴平阳秘，其病可已。《伤寒论》中的立法组方，就充分体现了协调阴阳的作用，白虎、承气为治阳明热盛津伤之剂，泻热即能存阴；四逆、理中为治阴盛阳衰之方，扶阳即能消阴，或泻热以救阴，或扶阳以抑阴，都为达到同一目的——协调阴阳。阴阳协调，疾病自可趋向痊愈。同时，《伤寒论》的方剂，在每一方中又寓有阴阳二义，如桂枝汤中两味主药，桂枝辛温以助阳；芍药酸甘以养阴，两药都是相互资助而产生作用。所以说，桂枝汤的本身就是阳中有阴，阴中有阳。《伤寒论》方的组方原则，所包含的辩证法思想，也于此可见一斑。 《伤寒论》中的阴阳对立统一转化关系，除了上述病机、证候、方药配伍而外，同时还体现在临床治疗过程中对病情变化的掌握。如《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此证乃因发汗过多，致漏汗不止，病情由原来的太阳病转变为太阳少阴合病，有了质的转变。证既属太阳少阴合病，故方中用治太阳病的桂枝汤加上治少阴病的主药附子。又如三阴病中的太阴病“脾家实，腐秽当去”，厥阴病“厥去热回”等等，是由阴转阳的例证。说明疾病在一定的情况下，可以由阳转阴，由阴转阳。在实践中此种互相转化的例子是很多的。 阴与阳的关系，在一定的条件下，一方面是相互存在而对立；一方面又相互转化而统一。在疾病的发生发展过程中，其具体表现就是邪正互相消长，阳盛则阴病，阴盛则阳病；阳胜则热，阴胜则寒，阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。治疗法则是或扶阳抑阴，或存阴制阳等等。这就需要明确阴阳互根的重要意义，这是《伤寒论》中阴阳对立统一的辩证法思想的例子之一。 二、先后缓急& 上述表里施治的先后程序，在《伤寒论》中占极为重要的地位，其辨证之细，立法之详，不厌其烦，反复举例，对于临床上正确地解决表与里复杂的矛盾，使之有规可循，有法可效，体现了辨证思想的重要性和实践意义。直到今天在临床上仍起着有效的指导作用。 三、寒热转化a 寒热是两种性质相对的病机，是阴阳偏胜偏衰的体现。两者也可以转化。《内经》说： “阳胜则热，阴胜则寒”就是这个意思。在某一种情况下，热亦可由于阴虚，寒亦可由于阳郁。 《伤寒论》中关于寒证、热证及其寒热转化的论述甚多，例如：阳盛则热的白虎汤证，阴盛则寒的四逆汤证；阴虚而发热的黄连阿胶鸡子黄汤证，阳郁不达的假寒证——白虎汤证。 《伤寒论》中关于寒热转化的论述，主要从病机的转变，以及方药的进退等方面来体现。如太阳表寒实证不解可转成阳明里热实证。从方药加减来看，麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤。这些方剂的组成和演变是以麻黄汤为基本方，以麻黄与石膏的配伍、取舍以及用量增减，体现了由麻黄汤演变为白虎汤的变化过程。综观表寒实证的转化，麻黄汤的变局，即是由寒转热，从量变到质变的过程。从病机、证候、治法、方药等各方面分析疾病的转化，是一个重要的逻辑思维方法，是学习《伤寒论》从理论联系实际的必由途径。 寒证与热证，临床上可以单独出现，亦可以合并出现，而且在一个病证中，既有寒证，又有热证，寒证热证同时并存而寒热错杂。如《伤寒论》第173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气(按：柯韵柏说：“邪气者，即寒气”)，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”此乃上热下寒并见之证。其他如半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证等皆属寒热错杂之证。 《伤寒论》对辨假象识本质有精辟的论述。在辨寒热真假时，如白虎汤证的“脉滑而厥”，脉滑提示真热，在脉滑的启示下，厥是假寒的表面现象。又如在少阴病阳将亡的阶段可出现真寒假热的通脉四逆汤证。原文第317条说：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”此证中，“身反不恶寒，其人面色赤”，属阴盛格阳的假热证，其余各症都是真寒证，是本质的反映。临床上，病人垂危之际，病者阳气衰微，在一派阴寒内盛的症候群中，不相称地出现面色赤，不恶寒，这是一线残阳向外飞越，这种假象俗称：“回光返照”，就是假热。 寒热真假的现象，不论是真寒假热，还是真热假寒，多是病情急剧逆转的险象，临床辨证时，要细心分析，排除假象，认准真象，力求选方择药，毫厘不失，才能化险为夷。 四、虚实错杂0 虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的两个纲领。一般地说，虚证指正气虚弱的证候，而实证指邪气亢盛的证候。《伤寒论》的三阳病多属实证；三阴病多为虚证。但这是就其常而言。三阳病中也可以有虚证，三阴病中也可以有实证，纯虚证和纯实证因常见之，而虚实错杂之证则更为多见。《伤寒论》对此有详尽的描述。 在《伤寒论》中有表虚、里虚、表里俱虚等。表虚证为桂枝汤证。三阴病则多属里虚证。如太阴病属脾阳虚，少阴病属心肾阳虚，厥阴病之属于肝寒者(这是就三阴病的里虚寒证而言，三阴病的热化证则不在此限)。表里俱虚证如第163条：“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”都是表虚里亦虚的证候。 《伤寒论》中的实证：有表寒实证的麻黄汤证；有里热实证的白虎汤证；里实证的承气汤证；有表寒里郁热的大青龙汤证等。虚证实证的转变趋势，可以用柯韵伯的两句话来概括之，即：实证多传阳明，虚证易陷少阴。确是经验之谈。 虚与实的病证并不是不变的，而是可变的，彼此是有联系的。虚证与实证又可以同时并存，并可以在一定条件下相互转化。虚证中可以有实象，实证中可以有虚象，或者虚实并见。例如，小柴胡汤及其类方所主治之证，是寒热错杂、虚实兼见的证候，如原文第97条说：“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之……”这个方的药物组合就是寒热并用，攻补兼施，具有使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出”之功。方用柴胡、黄芩和解清热，生姜、半夏逐寒和胃，人参、大枣、甘草调理脾胃，寓扶正达邪之深意。虚证与实证可以在一定条件下转化的例子，如小柴胡汤证可碰到下列两种转归：一种是向柴胡桂枝干姜汤证转化；另一种是向大柴胡汤证或柴胡加芒硝汤证转化，甚或向承气汤证转化。《伤寒论》所论述的虚实错杂证及其寒热并用方，其所包含的深意也就是辩证法思想的具体运用。 虚和实的转化关系是错综复杂的。其变异过程，一般地是由于：一是疾病自身的转化(正邪之间的转化)，二是治疗得当与否。 总之，辩证法认为世界上一切事物都是互相联系的，一切事物都在不断地运动、发展、变化着。 《伤寒论》的辩证法思想，体现在“阴阳对立统一”的前提下，具体落实在脏腑、经络、气血的病理变化上。用“八纲”来概括复杂的病证，以“八法”来解决病理变化所形成的种种矛盾。这是全书的指导思想之一。可以说，《伤寒论》之所以好，是因为它讲究实事求是，处处立足于辩证，把客观证候上升到理性来认识。《伤寒论》的这种辩证法精神，今天仍贯穿于中医临床实践中。所以说，《伤寒论》最重要的特点是包含着丰富的辩证法思想。它为整个中医辨证论治奠定了良好的基础。但是，由于历史条件所局限，《伤寒论》对于上述种种辨证关系，虽有比较深刻的认识，但还不能说已经是完美无缺了，有些问题尚待进一步整理提高，充实发展。 |
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