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作者导读 之前我曾经看到一篇报道称： “我国第三军医大学发现新冠病毒对肾脏损害的直接证据，其研究证明了新冠病毒可以直接感染人的肾小管，从而导致急性肾小管损伤。” 也难怪，我在临床过程中，确实发现有新冠患者出现了尿血等肾脏损伤的问题，不过幸好及时吃药，都迅速痊愈。 整理医案两则，希望能够拓宽大家的思路。  【理血猪苓汤】速愈新冠后尿血两例 作者：tsp南极 新冠后尿血医案两例 医案一 2023.6.5 刻下症状 新冠好了之后，唯余口苦、苔腻。 一天早晨突然发现牙齿缝渗血，且小便的时候尿血。请求处方。 辨证
处方 小柴胡汤、猪苓汤、张锡纯理血汤合方加减 北柴胡18，黄芩9，半夏9，党参9，炙甘草9，生姜3片，大枣3枚切开，阿胶9（烊化），滑石15，茯苓9，泽泻9，猪苓9，生山药30，生龙骨18，生牡蛎18，海螵蛸12，茜草6，生白芍9，石菖蒲15，佩兰30 2023.6.7 反馈 舌苔薄了、感觉舌头轻灵不少，尿血也痊愈。  医案二 2023.8.2 刻下症状 新冠之后出现尿鲜血的情况。 患者多年前曾经做过放疗治疗癌症，如今尿血，担心是不是癌细胞复发并且转移到膀胱。因此整日唉声叹气，情绪很差，也不愿意去拍片检查。 其亲戚遂询问与我，请求处方。 思路 可参考医案一。 处方 猪苓汤合张锡纯理血汤，不加减 生山药30，生龙骨30，生牡蛎30，海螵蛸12，茜草6，生白芍9，白头翁3，阿胶9（融化），滑石9，茯苓9，泽泻9，猪苓9 2023.8.6 反馈 三剂服完，尿就没有鲜血了。 【南极按：山药质量差，因此买的是菜市场的鲜山药，用量为60g】  猪苓汤治尿血的经验 矢数道明的《温知堂医案》中有不少猪苓汤治尿血的医案，找几个摘录如下： 《温知堂医案·120案》 矢数道明 120、用猪苓汤合芍药甘草汤治疗特发性肾出血 [病例120]患者14岁,男,中学生,初诊于1976年8月. 病历:患者平时易疲倦、易感冒,有慢性扁桃体肥大症，但没有并发肾炎。患者属虚弱体质，但营养状态和脸色没有那么差。主诉于1976年5月在学校定期检查身体时发现血尿，并在医院详细检查。开始时肉眼能看到点尿，抽查时潜血阳性，经治疗无效,现正继续检查中,有的医生认为是肾结石。 1976年8月(发现血尿后3个月时）到我院看诊。当时用肉眼分辨不出血尿，医院检查时血尿阳性。食欲一般，大便正常。初诊时血压120/80，稍高，尿中蛋白(±)。此外没有发生过肾结石绞痛。 治疗:针对两侧腹直肌紧张而让服猪苓汤合芍药甘草汤(此药对肾结石也有效)。患者喜欢服此药,并煎服3个月。服药后尿液澄清，尿蛋白阴性，医院检查结果潜血逐渐减少，以后完全变成阴性。检查时没有发现肾结石，尿正常。此症状属特发性肾出血。 服药后患者体力增加,不觉疲倦,不患感冒,能健康地上学。血压为100/70.患者及其家属非常高兴。尿已正常但继续服药共服7个月后停药. 特发性肾出血是经泌尿科检查结果,原因不明而有肾性血尿的病名。 除了本患者外，我还遇到3例:患慢性肝炎而正在治疗的神经过敏64岁男患者；患高血压正在治疗的70岁实证的男患者和患高血压正在治疗神经过敏的66岁男患者。上述3例患者有时有持续3~7日的血尿，在医院检查结果都说出血原因不明面诊断为特发性肾出血。这3例都服用猪苓汤合四物汤约1周即尿转为正胶以后数年没有复发。特发性肾出血的预后大致上是好的，不知不觉地病好了。 患者的血尿用肉眼看不清,但检查时有潜血反应并且持续时间长。让服猪苓汤合芍药甘草汤后潜血变为阴性，全身体质得到改善，恢复了健康。 (431)《汉方的临床》1977年8月 《温知堂医案·127案》 矢数道明 126、用猪苓汤合芎归胶艾汤治疗特发性肾出血 [病例126〕患者31岁,男，初诊于1977年6月。 病历:患者去年9月出于出现严重血尿而惊慌。6年前患两次血尿而住院1个月半。经过各种检查，出现血尿的原因不明而被诊断为特发性肾出血。检查出血尿出自左肾。以后用肉眼看不出血尿，全身无异常，身体情况一般。去年9月复发,以后每月用肉眼能看到1次血尿(红色)，其他时间为一般的透明尿。但检查时潜血为阳性。尿颜色发红，时有全身倦感，但没有其他自觉症状。体格、营养、食欲、大便均正常，小便1日5~6次。常有心律不齐发生，但他自己并不太介意。初诊时脉和腹诊没有什么特别记载的项目。 治疗：服猪苓汤合芎归胶艾汤,服3周后尿澄清，没有出现血尿。但潜血反应阳性。再继续服2个月,肉眼看不到血尿，潜血反应也成为阴性。倦怠感消失,体力增加。 本例不能认为是痊愈，但连续1年的潜血阳性,在服猪苓汤合芎归胶艾汤约3个月后就变成阴性,说明是有疗效的。（437)《汉方的临床》1977年11月。 参考以上医案，再学习伤寒论的条文、胡希恕老先生的讲稿，即可明白猪苓汤在此处的用法。 另外，矢数道明也是在使用猪苓汤的同时合方了别的处方，以此提升疗效。这种复方并用的做法，可以应对复杂病情，大家可以参考胃痛四合汤： 胃痛四合汤专题里头，我着重介绍了此种用法。 张锡纯理血汤解析 张锡纯有一系列治疗淋证的处方，不过注意，古代的淋病泛指各种泌尿系统的炎症疾病，与现代人说的性病的淋病是不一样的。 理血汤是治淋证的系列处方之一： 理血汤
大家看到海螵蛸、茜草组合，应该能够想起张锡纯的安冲汤，此处的用法是一脉相乘的！请大家对比安冲汤方证解析： 理血汤方后有张锡纯对于理血汤用药的解析，摘录如下： 《医学衷中参西录·治淋浊方·理血汤》 张锡纯 血淋之症，大抵出之精道也。其人或纵欲太过而失于调摄，则肾脏因虚生热。或欲盛强制而妄言采补，则相火动无所泄，亦能生热。以致血室（男女皆有，男以化精，女以系胞）中血热妄动，与败精溷合化为腐浊之物，或红，或白，成丝、成块，溺时杜塞牵引作疼。 故用山药、阿胶以补肾脏之虚，白头翁以清肾脏之热，茜草、螵硝以化其凝滞而兼能固其滑脱，龙骨、牡蛎以固其滑脱而兼能化其凝滞（四药详解在第八卷清带汤下），芍药以利小便而兼能滋阴清热，所以投之无不效也。 此证，间有因劳思过度而心热下降，忿怒过甚而肝火下移以成者，其血必不成块，惟溺时牵引作疼。此或出之溺道，不必出自精道也，投以此汤亦效。 仔细参悟张锡纯的药解，即可明白此方的用意。 张锡纯还贴心的把理血汤治尿血与便血的医案附录在后面： 张锡纯理血汤医案一 一人，年三十许，患血淋。溲时血块杜塞，努力始能溲出，疼楚异常。且所溲者上多浮油，胶黏结于器底，是血淋而兼膏淋也。 从前延医调治，经三十五人，服药年余，分毫无效，尪羸已甚。后愚诊视，其脉弦细，至数略数，周身肌肤甲错，足骨凸处，其肉皮皆成旋螺高寸余，触之甚疼。盖卧床不起者，已半载矣。细询病因，谓得之忿怒之余误坠水中，时当秋夜觉凉甚，遂成斯证。知其忿怒之火为外寒所束，郁于下焦而不散，而从前居室之间，又有失保养处也。 拟投以此汤，为脉弦，遂以柏子仁（炒捣）八钱代方中山药，以其善于养肝也。 疏方甫定，其父出所服之方数十纸，欲以质其同异。愚曰：无须细观，诸方与吾方同者，惟阿胶、白芍耳，阅之果然。其父问何以知之？愚曰：吾所用之方，皆苦心自经营者，故与他方不同。 服三剂血淋遂愈，而膏淋亦少减。改用拙拟膏淋汤（在后），连服二十余剂，膏淋亦愈，而小便仍然频数作疼。细询其疼之实状，谓少腹常觉疼而且坠，时有欲便之意，故有尿即不能强忍，知其又兼气淋也。又投以拙拟气淋汤（在后），十剂全愈。周身甲错，足上旋螺尽脱。 张锡纯理血汤医案二 一少妇，大便下血月余，屡次服药不效。愚为诊视，用理血汤，去阿胶，加龙眼肉五钱治之。而僻处药坊无白头翁。权服一剂，病稍见愈。翌日至他处药坊，按方取药服之，病遂全愈。则白头翁之功效，何其伟哉。 张锡纯还明确指出，治疗尿血必须分辨寒热，并且列举了医案： 张锡纯的告诫 溺血之证，热者居多，而间有因寒者，则此方不可用矣。 曾治一人，年三十余，陡然溺血，其脉微弱而迟，自觉下焦凉甚。 知其中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰微，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也。 投以四君子汤，加熟地、乌附子，连服二十余剂始愈。 又有非凉非热，但因脾虚不能统血而溺血者。方书所谓失于便溺者，太阴之不升也。仍宜用四君子汤，以龙骨、牡蛎佐之。 把张锡纯的解析反复至少精读5遍，即可掌握理血汤的用法。  警告： 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ |
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