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朱慧婷:特应性皮炎中医核心病机探寻

 中医知识圈 2023-09-11


    特应性皮炎(Atopic dermatitis,AD)又称特应性湿疹、异位性皮炎,是一种以长期反复发作的瘙痒、皮疹、皮肤干燥为主要表现的慢性、复发性、炎症性皮肤病。目前西医认为本病与个体遗传因素、皮肤屏障功能障碍、皮肤表面菌群失调、免疫反应异常有关。由于本病病因病机复杂、病程缠绵、瘙痒剧烈,对患者身体、心理均造成很大负担,寻找长期控制本病的方法是目前中西医研究的热点。“燕京医学论坛”汇集特应性皮炎领域在京著名中医专家,就特应性皮炎中医核心病机展开深入讨论,以期进一步指导临床治疗。现总结如下。



1.年龄为纲,纲举目张

    特应性皮炎可发生于各年龄段人群,下至婴幼儿,上至耋耄老人。而不同年龄阶段人体会有不同的生理病理特征,比如婴儿刚脱离母体,常易携胎毒致病;小儿稚阴稚阳,钱乙提出“肝常有余、脾常不足,心常有余、肺常不足,肾常虚”,往往易出现心火、脾虚。而老年人生理特点是阴阳渐虚、气血渐亏、脏腑渐衰、形体渐弱,既有先天温煦无力,又兼后天运化呆顿。故不同年龄段人群患特应性皮炎时病机各有其特点,不可一概而论。

    崔炳南教授认为,小儿特应性皮炎病因病机主要有三方面:一是母体遗热于儿,孕妇在怀孕及哺乳期间,肆食五辛及动风发物,不戒口味,导致脾运失司,湿热内生,遗热于儿;二是是禀赋不耐,指小儿饮食不节,或者吃发物,导致脾胃秉性不耐。三是先天不足,后天失调,这样气血生化乏源,导致身体羸弱。朱仁康朱老观察到AD患者大部分是比较瘦弱、脾胃功能不好的孩子,所以朱老认为AD患儿可能有先天不足,后天失调的问题。

    孙占学教授认为儿童特应性皮炎病机及证型主要有四方面:心脾积热证、心火脾虚证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证,所以还是心、脾、血这三个方面为核心病机。

    白彦萍教授认为AD病因虚实都有。小孩和老人以虚多见,儿童常见脾虚或心火脾虚。老年常见血虚风燥、肾虚、脾虚。中青年尤其是急性期患者较多见刘完素的防风通圣散证或龙胆泻肝证。所以说临证不能只顾其实、不顾其虚,只顾其热、不顾其寒。寒热错杂,上热下寒,也是临床可以见到的。

    王萍教授认为特应性皮炎患者年龄跨度特别大,从婴儿、幼儿到学龄前、学龄后以及青年及成年、老年。因此在探讨AD核心病机时,要根据各个年龄阶段的不同,注意区别其不同核心病机、临床表现、辨证的特点。婴幼儿先天体盛、充满活力、心火旺盛,加上父母体质、后天饮食喂养等多种因素,表现为心火炽盛、脾为湿困、湿滞化热,常见心火脾湿证。本证并非脾虚,细观舌苔,往往舌尖红有芒刺,苔白腻。AD反复发作以后,就会出现心火脾虚证,往往见于学龄前后的儿童,此时虚实夹杂,定位在心的火和脾的虚。到青少年成人期,得病日久,往往出现脾虚血燥之征。


2.分期为目,标本兼治

    AD病程常呈急性发作、慢性反复、稳定状态交替出现。不同时期的皮疹、伴随症状、舌脉表现不同,中医病理状态差异,辨证及治疗方法亦不同。在不同年龄阶段为纲基础上,通过分期进一步辨证,急则治其标,缓则治其本,起到纲举目张、标本兼治的效果。

    李萍教授认为,AD分为急性期、亚急性期、慢性期及稳定期并结合不同年龄阶段进行辨治。对于青少年及成人,从临床症状体征推段此类人群在急性期是一种肝经湿热、浸淫血分、血热生风的表现,可以赵炳南教授的气血津液辨证体系来考虑,其治疗还是以清热除湿、祛风止痒、凉血为主;亚急性期皮疹仍红,考虑湿热互结为其病机;而在慢性期,AD更多表现出脾虚湿郁,是燥湿互化的一种状态。气机郁滞,津液不得敷布,聚而为湿。表现出近皮肤为燥,近肌肉为湿,内湿外燥的一种状态。所以无论是朱仁康朱老提出的滋阴除湿,还是王为兰王老治疗风湿性关节炎的滋阴除湿解毒,它们共通的地方是燥湿互化,可以用辛润的药物,滋阴润燥,也要健脾除湿解毒。更进一步看,慢性期皮损苔藓化属于顽湿聚结,此时湿毒血瘀互结,治以养血活血,搜风除湿解毒。稳定期AD邪实不重,正虚尽显,可见到脾虚、血虚、阴虚、肾虚等证。对婴幼儿AD急性期以心火胎毒为主,亚急性期常有正虚因素可见心火脾虚,慢性期则多为热盛伤阴导致阴虚血燥、血虚血燥或久病耗伤导致脾肾不足。因此我们考虑AD病机体系时,以气血津液辨证体系,综合分析AD不同时期的病机演变,以津液异常生湿为主,还要考虑血分病变,明辨热重于湿、湿热并重、湿重于热的证候,以及湿热入血耗血导致的血热、阴虚血燥、血虚血燥、血瘀等血分异常,以及湿与燥的关系。如果结合到脏腑辨证,AD与脾关系密切,这一认识与现代医学肠道菌群紊乱、消化功能异常有密切关系;另外它的皮肤屏障功能异常与肺气不足有密切关系。此外AD免疫功能异常,在中医可表现为热毒的病机。

    张苍教授认为外感是一个表现剧烈,波及全身,变化快速的状态;内伤是一个表现相对缓和,波及全身,但是相对稳定的状态;杂病是一个表现剧烈,局限于局部,相对稳定的状态。外感、杂病、内伤分别对应于AD急性发作、慢性顽固、轻而不愈的状态。因此急性发作时多用清热以截断病势;慢性顽固状态则从邪气立论,除湿、解毒、清热、疏风并用;慢性迁延轻而不愈期则从正气立论,以健脾、柔肝、补肾为主,病情若有小的波动则兼治其标。

    崔炳南教授认为AD根据皮疹表现可分为三型:湿热内蕴证皮疹基本为急性湿疹的表现,此时血热而肉湿。若皮疹色暗淡、瘙痒、水出,面黄肌瘦、神疲乏力、纳呆等既有脾虚的症状,又有湿盛的症状,则为脾虚湿盛。较大的AD儿童皮肤干燥、瘙痒、脱屑,抓痕累累则归为阴虚血燥。

    朱慧婷教授认为急性发作期虽然AD患者周身皮肤干燥的底子依然存在,但是它局部的皮疹是一个鲜红或暗红水肿性斑片、丘疹,或伴有散在的水疱、糜烂、渗出,瘙痒剧烈、大便干小便黄、舌红,湿热为患,兼有风毒致痒,证属风湿热蕴。AD慢性期皮疹表现为皮肤干燥为主,散见淡红或暗红丘疹、斑片,瘙痒阵作,舌红苔少,证属脾虚血燥。赵炳南赵老认为皮肤干燥有因虚致燥,还有因湿致燥,即顽湿久留于经脉、皮肤,导致局部皮肤气血津液不能周流濡养,出现顽固肥厚干燥的丘疹、斑片。这类顽湿致燥的AD多属于脾虚湿蕴证,可予除湿胃苓汤治疗。此外有少数特异性皮炎重症会发展成为红皮病,为湿热久留、侵袭入血所致,治以清热凉血、解毒利湿,可予犀角地黄汤合清热除湿汤。

    孙占学教授认为AD病因病机认识应分两期分病位来探讨,即发作期和稳定期。AD患者由于湿热之邪内侵,或素体脾气亏虚,运化失司,水湿内停,蕴而化热,火热入血,发为血热湿蕴证;或者,患者平素工作繁忙,生活压力过大,情志失调,致五志过极,化热化火,火热与内蕴之湿热相合,入于血分,导致血热湿蕴证。血热湿蕴证成为AD发作期主要证型,表现为皮肤斑疹色红,浸淫流滋,抓痕累累,瘙痒剧烈,大便秘结,舌红苔黄,脉滑。发作期控制住后,到稳定期以脾虚或血虚风燥占主导地位,此时要开始调理失调的脏腑,主要是考虑从脾和血内调为主。








3.细辨病机,综合辨证

    王萍教授认为,婴幼儿纯阳之体,心火炽盛,加之喂养不当导致湿滞化热,导致皮疹、瘙痒,故心火脾湿为婴儿AD病机。《外科正宗》中“奶癣”部分提到“母食五辛,父餐炙煿,遗热与儿”,清代吴谦认为胎敛疮的病机是“胎中血热受风”,可见在婴幼儿AD中心火为这一阶段的核心病机。学龄期儿童由于其病程日久,或长期喂养失当,脾胃受损出现脾虚,此时依然存在心火,故心火脾虚为核心病机。部分患儿为遗传过敏体质,表现面色晄白神不足,可伴有或家长患哮喘、过敏性鼻炎或过敏性结膜炎等过敏性疾病,究其根源为先天之本不足,脏腑辨证归于脾肾阳虚或肾精不足。慢性迁延的成人期 肾不足者多为阳虚,因此需要补肾兼顾脾阳。《医宗金鉴 外科心法要诀》中指出“四弯风”的病因为“风邪袭入腠理而成”,本病往往表现为瘙痒阵作,为风邪致病的特点。

    白彦萍教授认为,AD病因方面虚实都有。要重视血分的作用。调理血分可辅助治疗湿疹:无论在急性期、亚急性期、还是慢性期都存在着清血、凉血、养血、活血的治法。

    张苍教授认为特应性皮炎涉及到虚与实两端。小儿期AD胎中蕴毒源自先天,在父母媾精的一刹那就已经形成,藏于人体最深处。出生之后,蕴毒随生长之机由里达外表现为特应性皮炎,符合外感病体系下伏气温病的发展规律。少年期AD表现为即赵老所说的“皮之下,肌之外,有湿气或者湿热藏焉”,待外来因素引动伏邪外发皮肤。这是邪气为主,湿热互结的一个杂病的状态。成人期AD往往是一个慢性、长期的病程,属于内伤状态,以脾虚血燥为主。

    崔炳南教授认为,经典型AD主要归于禀赋不耐,后天失养也起到相当作用,其核心病机主要归于脾胃失调,因此治疗应以健脾为主,具体还需要从湿、热、虚三方面去论治。病程久的成人AD患者常遭受剧烈瘙痒,对神志影响较大,这类患者尤其是女性常存在肝郁血虚的问题。

    张丰川教授认为,AD常存在湿燥相兼的状态,但是某一段时间里表现以湿为主或以燥为主。比如急性期它可以表现为以湿为主,而在慢性期它又表现为以燥为主,所以它是个湿燥相兼。同时还虚实相伴,实证的时候它表现为红、热、痒,严重的可以出现红皮病。但是虚证的时候表现为脾胃不好,稍微吃点东西就消化不掉。尤其有的特应性皮炎的孩子经常是多吃点东西脾胃运化不足就积食了,它有脾胃虚的一面,同时还有阴虚的一面和血虚的一面。所以它是个虚实相伴的表现。

    孙占学教授认为儿童AD常见心脾积热、心火脾虚、脾虚湿蕴、血虚风燥等病机,核心在于心、脾、血这三个方面。发作期以心火、血热、湿热为主,稳定期以脾虚、血虚风燥为主。

    郎娜教授认为特应性皮炎从八纲辨证:表里,既有表又有里,既有皮肤的表现,又有邪气在里的表现;寒热:患者多表现出心烦,烦躁,遇热汗出以后瘙痒加重,所以大多数患者属热;虚实:大多数患者虚实夹杂;阴阳,多数属阳证。临床医者需要根据每位患者的四诊合参、仔细辨别阴阳。从脏腑辨证,本病心、肝、脾、肺、肾均可涉及,五脏之间的生克制化本身就是一整体,即使辨证为某脏,也不能截然分开,但可根据患者左右六部脉辨明主次,具体归属哪一脏或哪两脏,并且要“见肝之病,知肝传脾”,做到已病防变。中医讲究天人相应,在不同的时点应顺应季节来治,内经上讲“春夏养阳,秋冬养阴”,例如,秋冬季节,主降、主收、主藏,如果患者右手寸、关脉偏于浮大,可能为肺气不降,阴气不收,可用半夏、赭石等性味敛涩之品以助降和收,以此顺应秋冬收藏之势。如果在春夏主升、主长、生发之机,左寸、关偏于沉、细,则可用柴胡、葛根、升麻或者是黄芪之类升散之品,以顺应生发之机,推动患者气血运行,濡养肌肤。

    史飞教授认为,AD中医病机是先天禀赋不耐加后天失养而成。在此基础上应深入挖掘更具体更个性化的病理机制,综合运用八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证、病因辨证等方法达到个性化施治的目的。并根据AD在不同季节、不同地域、不同起居饮食等发病来认识AD的诱因、病机,总结中医在AD治疗中的优势和不足,确定中医辨证施治、辨证施护的指标,指导相应的治未病、调护、治疗,形成中医对AD的慢病全程治疗管理模式。


4.中西合参,科学验证

    史飞教授认为特应性皮炎的病因病机复杂。在考虑中医的病因病机时,也应该参考一些西医学对于AD的认识,它对于丰富我们中医对AD的认识有很大的辅助作用。西医学的研究方法对于AD的治疗和中药的应用都有比较直观的实验室数据方面的支持。因此除了通过中医古籍对AD病因病机进行研读,还可以通过现代流行病学调查,对AD从中医理论方面进行病因病机的探讨。AD的辨证是八纲、脏腑、卫气营血、病因辨证的综合,南方的专家与北方的专家认识会有不同,这是中医的特色。因此建立起AD辨证的临床数据模型,对中医的推广和进一步的发展都会有很好的作用。更进一步的说,AD是一个需要提供慢病全程管理的疾病,而从临床科研上做一些大样本、真实世界的研究,或前瞻、多中心的研究,可以拿出一个比较受公认的数据,验证我们对于AD病因病机的认识。

    李萍教授认为AD是有过敏性或者免疫性背景的复杂的素体性疾病。素体性疾病就是遗传背景的素体不足,这种不足可能与湿有关。脾虚生湿,因此AD以虚为本,但它在不同的时期有不同的表现。未来我们可以做一个注册登记研究做大数据,当队列足够大的时候,我们进行深入研究,既可以分析AD病理机制、验证我们关于素体不足,脾虚生湿、湿毒内生以及燥湿互化的病机理论,又可以找到一些关键药物的配伍。











5.结语

    随着社会工业化进程发展,特应性皮炎发病率逐年升高。其临床表现多样,严重程度跨度大,从单纯皮肤干燥到局限型皮疹伴瘙痒、到剧烈瘙痒同时有大面积皮疹、甚至红皮病均可见到。目前AD的中医核心病机并未形成共识,但各医家认识仍有趋于共同的部分。从本文的讨论可看出,对AD核心病机的认识需要区分患者不同年龄阶段(婴幼儿、学龄期儿童、青少年、成人、老年人),不同时期(急性期、亚急性期、慢性期、稳定期)来认识,在年龄分期基础上进行八纲、脏腑、气血津液的辨识,才可做到纲举目张、抽丝剥茧的辨证效果。综合来看,各位医家对AD认识为素体不足表现为胎毒遗热,涉及脾、肺和肾不足。根据脏腑定位,婴幼儿和儿童以心、脾、肾为核心,急性期以心火为主;亚急性期以心火脾虚为主;慢性期及稳定期多为脾肾不足。青少年及成人以脾、肝、肾为核心,急性期病机多为肝经湿热,血热生风;慢性期多为脾虚湿郁,燥湿互化;稳定期多为脾虚血燥及脾肾不足等为主。未来可以进行流行病学调查、大样本真实世界研究等以进一步对AD中医核心病机进行分析,进而指导临床治疗。

    专家对本病素体有脾虚、胎毒以及青少年和成人的湿、热(火)病机有共同的认识:脾虚生湿,湿热互结在不同年龄和病程阶段表现出热重于湿、湿热并重、湿重于热的证候,以及湿热入血导致的血热、血热伤阴,热盛耗血的阴虚血燥、血虚血燥之证;另外脾虚湿郁,气机不畅,燥湿互化,可因湿生燥,亦可因燥生湿。因此要考虑年龄及病程,综合地分析病机演变,才能抓住病机核心。也要结合现代医学的研究进展,结合不同阶段的病理生理基础认识病机。未来可以进行流行病学调查、大样本真实世界研究等以进一步对AD中医核心病机进行分析,进而指导临床治疗。

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