产科顺产病案如何编码？

入组要求

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针对于产科专业：
医保结算清单填写规范指出:产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择（O80-O84）分娩方式为主要诊断，并且含有Z37分娩结局的诊断。这与病案首页填写要求有所不同，病案首页指出没有有并发症或者合并症的，主要诊断应应当由妊娠、分娩情况构成包括宫内周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。

 因此，对于医保结算清单中产科主要诊断的填写，需尤为注意此规则的不同，否则可能导致不能入组的结局。

相信很多的编码老师已经深刻了解了此入组规则。来吧，下面直接进入案例分析

胎膜早破 

案例1

入院情况和诊疗经过：患者女，32岁。因“孕39+3周，阴道流液体10分钟”入院，入院后完善相关检查，血常规示红蛋白100g/L，胎心音140次/分，其余未见明显异常。院后7小时进人第一程，在会阴保护性侧切下头位顺产活男婴，脐带绕颈1周，出生后Apgar评分1分钟--9分，5分钟--10分，体重3600g，50cm，胎盘自然娩出，完整。羊水色清，术中出血总计约200mL，术后予会阴常规护理，医嘱离院。

临床诊断:1孕39+周孕1产1活男婴；2胎膜早破；3.脐带绕颈；4.轻度贫血。

修正后诊断编码：

（胎膜早破要明确孕周及与产程时间轴，以之为分娩做出更准确的判断同时也避开灰码）

主要诊断: 足月胎膜早破(在24小时之内产程开始)O42.000x001

其他诊断:脐带绕颈 069.101
            妊娠合并轻度贫血 O99.005
                头位顺产 080.000
                孕39周 O26.900x506
                孕1次 O26.900x602
                产1次 O26.900x702
               单胎活产 Z37.000x001

主要手术及操作:会阴侧切缝合术(73.6x01)

产道损伤

案例2

入院情况及诊疗经过:患者女，27岁。因“孕38+4周见红1小时”诊院，院后完善相关检查。头位活女婴，Apgar评分1分钟--10分，5分钟--10 分，体重3600 g，身长49cm。羊水色哈盘自然娩出，完整，分娩经过顺利，阴道可见裂伤，未及肌层，予以缝合，术中出血约300ml，于常规治疗及会阴护理，医嘱离院。
临床诊断:孕1产1孕38+周头位顺产一活女婴

修正后诊断编码

主要诊断： 分娩时I度会阴裂伤 O70.000
其他诊断: 头位顺产 080.000
                孕38周 O26.900x506
                孕1次 O26.900x602
                产1次 O26.900x702
                单胎活产 Z37.000x001

主要手术及操作:会阴裂伤缝合术 71.7102    修正为：近期产科会阴裂伤修补术 75.6902（产科编码）

该案例分娩过程造成了阴道裂伤，并进行了会阴裂伤修补术，所以主要诊断选择分娩时I度会阴裂伤(O70.000)，主要手术近期产科会阴裂伤修补术(75.6902)，入外科组阴道分娩伴手术及操作组。

产道损伤是产科常见的并发症
（75.6900x003-75.6904）近期产科会阴裂伤的缝合术;
73.6 外阴切开术伴随后的外阴缝合用于保护性会阴侧切;
特别注意：71.71外阴或会阴裂伤缝合术是不包括近期产科裂伤修补的，归类于女性生殖器官手术，而不属于产科操作。

臀先露

案例3

入院情况及诊疗经过：患者女，26岁。因“孕38+3周，见红1小小时”经门诊入院，入院后完善相关检查，经产妇，胎儿臀位，在手法助产下顺产一活男婴，Apgar评分1分钟--10分，5分钟--10分，体重
3000g，身长 49 cm。羊水清亮，胎盘自然娩出，完整， 会阴侧切，分娩经过顺利，产时共出血200ml。产后予会阴常规护理，医嘱离院。
临床诊断:孕2产2孕38+3周臀位顺产一活男婴

原错误诊断编码：

主要诊断: 臀先露 O32.101
其他诊断：臀位顺产 O80.100
                  孕38周 O26.900x506
                  孕2次 O26.900x602
                  产2次 O26.900x702
                 单胎活产 Z37.000x001
 主要手术及操作:无

修正后诊断编码：

主要诊断：臀先露难产 O64.101

其他诊断：手法助产的分娩，其他的 083.200
                    孕38周 O26.900x506
                    孕2次 O26.900x602
                    产2次 O26.900x702
                   单胎活产 Z37.000x001

主要手术及操作: 臀助产术 73.5900x001
会阴侧切缝合术 73.6x01

该案例是在臀先露经手法助产帮助下阴道分娩，应将手法助产指征作为主要诊断：（即64.101臀先露难产）。将分娩方式作为其他诊断：（即手法助产的分娩，其他的 O83.200)。

 临床上常常会忽略分娩过程中的常规操作，尤其是非器械的手法操作，从而忽略了手法助产指征的判断。
案例修改诊断编码后直接由内科组 OR1阴道顺产，进入外科组OC1 阴道分娩伴手术及操作。分值影响很大！

​​产后出血

 产后出血指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩晚者出血量≥500mL，剖宫产者≥1000mL，是分娩严重并发症，更是我国孕产妇死亡的首要原因。

子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因，其中子宫收缩乏力最为常见。产后出血的原因可单一存在，也可相互影响。

（根据出血的时间轴明确编码，规避灰码）
1、将第三产程(即从胎儿出胎盘娩出)发生的出血，分类于O72.0第三产程出血，包括与胎盘滞留、嵌顿或粘连有关的出血;
2、 第三产程结束后(即胎盘娩出后24时内)的出血，分类于O72.1其他的即刻后出血;
3、 在胎儿和胎盘(或部分胎盘)娩出后24小时以上产后出血，分类于O72.2延迟和继发性产后出血，包括与部分胎盘或胎膜滞留有关的出血。
针对产后出血的病因和出血情况，可以合并的使用合并编码，如胎盘滞留伴出血（O72.002)，其余的出血病因如产道损伤及凝血功能障碍等需单独编码。

案例4

人院情况及诊疗经过:女性病人27岁，因“孕39周+2天，不规律宫缩伴见红4小时”入院，入院后完善相关检查，头位顺产一活男婴，体重3150g，身长49cm，Apgar评分1分钟--10分，5分钟--10分，胎盘自然完整娩出，羊水色清，产程顺利。产后4小时发现病人阴道出血，行宫腔内口探查，见阴道持续出血，出血量约 600 mL，超声引导下检查软产道无损伤，考虑宫缩乏力引起产后出血，行宫腔球囊填塞压迫止血及输血、促宫缩、抗感染等对症支持治疗，病人阴道流血停止，复查血常规示红细胞2.55x1012/L，血红蛋白 78 g/L，现好转出院。
临床诊断:1.孕1产1孕39+2周顺产一活男婴;2.产后出血;3.中度贫血

原错误诊断编码：

主要诊断: 产后即时出血 072.101
其他诊断： 宫缩乏力 062.201
                    头位顺产 080.000
                    孕38周 O26.900x506
                    孕1次 O26.900x602
                    产1次 O26.900x702
                   单胎活产 Z37.000x001
主要手术及操作:无

修正后：

疾病诊断编码

主：宫缩乏力 062.201
次1：无张力性产后出血 072.100x002
次  2: 产褥期贫血 099.000x031
               头位顺产 080.000
               孕38周 O26.900x506
               孕1次 O26.900x602
               产1次 O26.900x702
               单胎活产 Z37.000x001
主要手术及操作编码：

子宫或阴道产科填塞 75.8x00（产科编码）
输血 99.0301

该案例属于伴有并发症的阴道分娩，其主要治疗的重要并发症为产后出血。在选择主要诊断时，应选择导致出血的主要病因作为主要诊断;如果涉及多种因出血，应与医生沟通确定主要病因，当不明确出血原因，或未对出血病因进行相应的医疗，而后出血是主要并发症的情况下，才涉及将产后出血作为主要诊断。
疾病分类中，例如本案例，产后出血的病因是宫缩乏力：
1、原发性宫缩乏力(产程早期出现的宫缩乏力)分类于O62.0，
2、继发性宫缩乏力(产程早期宫缩正常，在进展到第一产程活跃期后期或第二产程后宫缩强度减弱)分类于O62.1，
3、其他的宫缩乏力分类于 O62.2。
该案例是在第三产程之后发生的未特指的宫缩乏力，因此，主要诊断选择宫缩乏力(O62.201)，其他诊断附加产后即时出血(O72.101)说明出血情况。

无痛分娩

分娩镇痛是目前临床上针对产妇分娩时，常用的一种缓解疼痛、提高分娩质量的方法，通过此法可以有效缓解顺产产妇的疼痛，并有效提高分娩质量，对于产妇具有非常重要的意义。

小编提醒大家一定要记得在手术与操作编码中编码：椎管内止痛剂注入术 03.9100x004（严谨一点，我们医院常用的无痛分娩技术）

​漏填会影响分组结局！！！分值会影响0.4～0.5分之多。那这份病历我们临床医生得多干至少两个病患才能挽回损失呢！

未完待续～～