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   肥胖症 现代医学认为，肥胖症是指体内贮积的脂肪量超过理想体重20%以上，是一种由遗传因素、环境因素、等多种原因相互作用而引起的慢性代谢性疾病，其发生机制是因为能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪过度蓄积和体重超常。肥胖症已成为全球最大的慢性疾病。  中医对肥胖的认识，最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·逆顺肥瘦》：“愿闻人之白黑、肥瘦、小长，各有数乎？岐伯曰：年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也。广肩腋项，肉薄厚皮而黄色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。”对肥胖的外在表现作了细致生动的描述。指出肥胖患者的特点：一是体型肥胖，广肩、广腋、广项。二是多脂、厚皮、肌肉反少。三是血液较常人有所改变，认为血液黏稠，血气运行缓慢。不仅如此，对肥胖还作了膏、脂、肉的分型。如《灵枢·卫气失常》说：“人有肥、有膏、有肉。”并且还作了鉴别诊断，指出“别此奈何？伯高曰：腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮肉不相离者，肉”。     病因病机 病因 中医认为导致肥胖的因素主要有七点： 先天禀赋：《灵枢·寿夭刚柔》说：“余闻人之生也，有刚有柔，有短有长，有阴有阳。”《灵枢·根结》说：“逆顺五体者，言人骨节之大小，肉之坚脆，皮之清浊，气之滑涩……”阐述了个体的差异性，是由先天禀赋所决定。 年龄因素：肥胖虽然在各个年龄组都可出现，但是临床上多见于40岁以上中年人，说明肥胖与年龄有显著关系。从中医学角度来看，“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣”。中年以后，人体元气由盛转衰，气血运行也逐渐衰弱，这时水湿不运、痰瘀渐生，以致身体肥盛。加之中年以后，好静好坐，少于运动，饮食不节，故身体日益发胖。 地理因素：地理环境的不同，对肥胖也有影响。北方地寒多风，水土刚强，北人多慓悍强壮；南方地热多雾露，水土柔弱，南人质禀相对弱薄。徐灵胎说：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人气深而厚，东南之人气浮而薄。”临床所见北方肥胖者比南方为多，西北地区又比东南地区较多。 食饮无度：过食肥甘厚味，易致肥胖。《素问·奇病论》说：“肥者令人内热，甘者令人中满。”过多进食脂肪、糖类食物，多余的热量就会转化为脂肪，在体内贮存起来。这一点现代医学与中医学的认识是相一致的。 劳逸无度：久卧、久坐、缺少运动劳作，也是产生肥胖的重要原因。“久卧伤气，久坐伤肉”，伤气则气虚，伤肉则脾虚，气虚脾虚，导致运动失司，代谢失常，精微不能转输，故而肥胖。 七情所伤：中医学认为五藏藏神，神藏于五脏。精神情志失常，必然影响脏腑的功能。五脏之间，彼此相关。忧伤肺，怒伤肝，思伤脾，喜伤心，恐伤肾，一旦脏腑气机失调，也会影响运化，使气血运行紊乱，发生肥胖。临床常见某些肝胆疾患病人，精神抑郁急躁，肝胆疏泄失职，影响化脂降浊，变生肥胖。 其他因素：中医学早已认识到肥胖可以是单独的一个病，也可以是继发于其他疾病之后的一个症。二者之间又互相影响。例如消渴（类今之糖尿病）与肥胖就有一定的关系，所以喻嘉言说：“肥而且贵，醇酒厚味，孰为限量哉！久之食饮酿成内热，津液干涸……愈消愈渴，其膏梁愈无已矣。”  大 医 精诚 病机 肥胖是人体内部气血阴阳失调所致。根据文献研究和临床实践发现，主要是湿、水、痰、瘀，其病属虚证，多责之于脾胃。 湿邪：湿分外湿与内湿。《素问》记载有“地之湿 气感，则害人皮肉筋脉”，是外湿。《医门法律》记载有“肥人湿多……不能避身之湿，即不能避天之暑”，是内湿。无论外湿或内湿，都可以影响体内水谷津液的运化转输，从而产生肥胖。 水饮：水饮可由津液或湿邪转化积聚而成，水液潴留，或代谢障碍，也可以引起肥胖。 痰邪：痰为津液所化，可以由停湿而成。广义而言，也属于内湿范畴。一般说来，痰湿重的人形体比较丰盛。《金匮要略》说：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”就是说痰饮病人在未病之前，身体丰盛肥胖；即病之后，水走肠间，身体才转而消瘦。所以《石室秘录》说“肥人多痰”。 瘀浊：瘀浊由两义：一者血瘀；二者浊阻。此二者皆可阻塞人体之气机升降，从而导致清阳不升，浊阴不降，清浊蓄积于内，而作肥胖。 博 极 医源 辨证论治 从肥胖症的病因不难看出，除先天禀赋、年龄因素以及地理因素这些非人力所能及的因素外，欲要摆脱肥胖，当食饮有节，劳逸相宜，七情条畅。 理 法 方药 现在有一些错误观点认为，提到减肥，就一定用泻剂，而忽略了造成肥胖的原因是各不相同的。治疗肥胖时常用泻法，结果不仅未能减肥，反而变生他种疾病。对肥胖病因病机的认识，在辨证上一般多定位在脾胃，定性为虚。在治疗上，宜辨证论治。今谨提出笔者的论治观点及常用方药以供诸君参考。 脏腑功能失调是肥胖形成的内因。人脱胎之后，全赖后天所滋得以生长。脾居中焦，主运化，后天之本，是水谷精微输布之枢纽。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。 胃与脾同居中焦，“以膜相连”，由足阳明胃经与足太阴脾经相互属络，构成表里关系。胃主通降与脾主升清相对。胃气降则水谷精微得入脾脏而升散，糟粕得下而从肠出。内伤脾胃，内生诸邪。脾胃虚弱，运化无权，升降失和，浊阴不降，清阳不升，精微代谢异常，堆积于内。津液停于内，则生水饮痰湿，郁久可化热，乃生湿热，致人肥胖。浊阴不降，停于胃肠，使人作肥作胖。 若邪轻，则重在健运脾胃，脾健胃和，虽生内邪，邪自可去。若邪重而正虚尚轻，则攻伐其邪，慎用滋补之品，一恐敛邪深入，二防邪乘势长。邪去则正自安。若邪盛正虚并重，则宜攻补兼施，因势利导，去邪而复证。若虚之极，甚见脱者，宜急补阴阳，使谷神不绝，性命得安。 笔者常用自拟之“斡土汤”加减化裁而治之： 生黄芪 炙黄芪 白 术 茯 苓 枳 实 竹 茹 陈 皮 蚕 沙 左金丸 方解： 生黄芪升发之力优，炙者补中力胜，二者共用，以益气升清，健脾补虚，白术健脾燥湿，与黄芪相须为用，专攻补脾益气，除湿固表。茯苓健脾渗湿，与白术相配，一温健一渗湿，脾得健运，水湿得除。枳实辛散苦降，与白术相用，一补一泻，一急一缓，补消并用，健脾和胃，消积滞而导痰饮。陈皮既能行气健脾，调中快膈，利水谷，又能燥湿健脾，消痰下气。竹茹清热消痰，降逆止呕，与陈皮相配，相使而用，温清相济，降逆和胃，清热燥湿。左金丸寒热并行，辛开苦降，反佐为用，泄肝热以降逆和胃，辛热同气，引热下行，凑清肝和胃之功，伍蚕沙，相使之用，意在理脾和胃，升清降浊。 加减化裁： 湿热者加车前子、生薏仁、飞滑石清热除湿；暑湿困脾者加藿香、佩兰，芳香化浊，清解暑湿，醒脾开胃；寒湿者加砂仁、白蔻仁、厚朴，宣畅三焦，行气健脾，温中散寒，除湿化浊；虚寒者加高良姜、干姜、附子温中散寒；食积胃脘者加半夏曲、建神曲，健脾和胃，消食化积，积滞之重者复与槟榔，攻下消积。阴虚津亏者加乌梅、木瓜，醒脾化湿，和胃生津；瘀浊者加丹参、山楂，活血化淤，消脂降浊；郁重者加柴胡、醋香附、厚朴、半夏，行气散满，疏肝和胃。 辨 证 论治 医案 举隅 初诊（2023-3-9）： 李某，,男,34岁,2023-3-9日,脂肪肝3年,糖尿病、高血压2年,乏力,精神困顿,头重如裹,体胖,自汗，口干而渴，多饮，嗜肥甘厚味,血压160/110mmhg,大便粘腻不畅,舌淡红胖大，苔白厚腻,脉沉缓无力, 处方: 生黄芪30g 炒白术15g 茯 苓15g 炒枳实15g 陈 皮10g 竹 茹15g 蚕 沙10g 黄 连 6g 吴茱萸 1g 建神曲15g 槟 榔10g 乌 梅10g 木 瓜10g 郁 金15g 地 龙 5g 佩 兰15g 石菖蒲15g 七剂，水煎服，早、中、晚分服，并嘱其加强运动,控制饮食 二诊（2023-3-15）： 自述服药期间无明显不适感, 诸症减轻，血压145/100mmHg，舌淡红胖大，苔白腻，脉沉缓。 效不更方，因其出差，不便复诊，继服14剂。 三诊（2023-03-27） 血压130/90mmHg，体重减轻4.3kg,自述乏力好转七八分，无口干，大便已成形。舌像较前苔稍薄，稍白腻，脉沉滑。 予原方泛丸而食，继续治疗三月，电话回访自述脂肪肝复查较前大为好转，体重继减7.1kg。 勤 求 古训 温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与学术交流，不建议直接使用文中治疗方法，如需使用请咨询专业医生或直接到医疗机构就诊，谢谢理解和支持！ |
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