疑案揭秘 | 隐藏在熟悉领域的TA,你真明白了？

胆红素知多少？

2023年9月7日，由《临床实验室》和QuidelOrtho特别合作的《急诊生化疑案剧场》第一期《小小的胆红素，大大的学问》在「临床实验室」视频号正式上线了！各位有搞清楚这一案的来龙去脉嘛？还有疑惑的同学别着急，小编特意对这一案重新整理，保管你对胆红素了解的明明白白！

此案中最扰人的莫过于胆红素的分类了，各种胆红素到底是什么意思？结合胆红素（CB/Bc）、未结合胆红素（UCB/Bu）、δ-胆红素（Bδ）、直接胆红素（DBIL）和间接胆红素（IBIL）到底该怎么区分？

- 首先有两种分类方法 -

01

按照参考方法HPLC分离出来的胆红素为：未结合胆红素（UCB/Bu）、结合胆红素（CB/Bc）、δ-胆红素（Bδ）

Bu：血液中的游离胆红素大部分由体内衰老的红细胞崩解生成的血红素转变而来，这些胆红素在血液中主要与白蛋白以非共价键的形式结合，称为未结合胆红素。

Bc：未结合胆红素随血流至肝脏，在肝细胞中与葡萄糖醛酸结合，变为结合胆红素。结合胆红素分为单葡萄糖醛酸酯胆红素（mBc）和双葡萄糖醛酸酯胆红素（dBc）。都参与重氮反应。

Bδ：Bc进入血液，葡萄糖醛酸酯被白蛋白置换，共价结合，能参与重氮反应。

02

按反应原理（是否直接和试剂发生反应）分为：总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）

TBIL：在适合的增溶剂存在的情况下，可与弱酸介质中的重氮离子相结合，形成红色偶氮胆红素。

DBIL：直接与3,5-二氯苯重氮盐在酸性缓冲液中反应，形成红色偶氮胆红素。

IBIL（计算值）=TBIL-DBIL

注意：重氮法检测的DBIL中包括Bc、Bδ和一部分IBIL。原因是人体内存在的尿素或者尿酸可以破坏间接胆红素中的氢键，暴露其亲水建，使得一部分IBIL与重氮发生反应，所以重氮法直接测定的DBIL还包含了一部分IBIL。使用重氮法进行的“直接”测定取决于许多特定因素，包括反应进行时间、pH值、重氮试剂强度以及使用的仪器，在不同条件下反应进行的程度也有所不同。

按反应原理分类的胆红素可以用湿化学的重氮法来检测，按HPLC分类的胆红素可以用干化学的双波长比色法来检测。

Vitros 的干化学检测原理是在试剂层，Bu和Bc附着于一种阳离子媒染剂上，吸收峰值发生偏倚。在400至420nm波长处，Bu和Bc具有类似的摩尔吸收特性，而在460nm波长Bu具有比Bc更高的摩尔吸收率。所以两个波长（400nm和460nm）处的反射强度可确定Bu和Bc的浓度。所以干化学可检测结合胆红素（CB/Bc）、未结合胆红素（UCB/Bu）和总胆红素（TBIL）。此时DBIL=TBIL-Bu，Bδ=DBIL-Bu-Bc

总结：TBIL=Bc+Bu+ Bδ   

结合胆红素≠直接胆红素

回归案例，本案病人临床诊断为：胆石症、急性化脓性胆管炎和胆道梗阻。到底关注哪个结果才能对疾病有正确的判断呢？

正常情况下，手术解除胆道梗阻后，胆红素会明显下降，这个胆红素主要是指Bc。而通过重氮法检测出来的DBIL，不仅包括Bc，还包括了Bδ和一部分IBIL。而当严重胆道梗阻时，患者血液形成了很多Bδ，有时高达60%，由于Bδ半衰期长达2-3周，术后即使Bc降低，包含了Bδ的DBIL结果仍下降不明显，此时给临床造成很大的误解。

在此案中，生化组长在确保实验室质量合格、检测系统正常运转、质控无误、样本未提示异常的情况下，不认为是实验室检测的问题，怀疑病人是否存在其他病情导致血液样本不是典型的胆道梗阻的血清学表现。而急诊组长也认为自己的实验室没有异常情况，且检测项目指标显示与临床症状和诊断相符，若湿化学检测无误，是否是干湿生化检测之间的区别。不过，在奥森多工程师的丰富经验下，此案很快得到了处理，解开了临床一直以来习惯对直接胆红素和结合胆红素划等号的误区。

确实，临床常常关注梗阻性黄疸患者术后TBIL和DBIL的水平变化情况，但Bc、Bu和Bδ的占比情况更能反应患者梗阻解除的情况。当梗阻解除时，Bc占比下降明显，Bu和Bδ占比上升。若各成分占比保持不变提示梗阻未完全解除，预后不良。

以上是针对成人胆道梗阻的检测，对于新生儿，新生儿黄疸是临床常见的现象。新生儿的生理性黄疸一般是无害的，但是新生儿出现黄疸要警惕是否是严重肝病的表现。新生儿黄疸主要以非结合胆红素为主，这是由于新生儿红细胞寿命短，数量多，破坏过多导致非结合胆红素多，而新生儿的肝脏发育尚未完全，肝细胞内载体蛋白少，因而肝细胞摄取胆红素的能力不足。同时，新生儿肝内UDP-葡萄糖醛酸基转移酶受抑制，肝细胞内胆红素结合障碍，肝脏的处理能力有所欠缺，所以以非结合胆红素为主。

此时，临床常给新生儿安排光疗，原理是，光疗会破坏胆红素的氢键，亲水基团暴露后可溶于水，便于代谢排泄。光疗后，Bu可以产生结构异构体和构型异构体，二者亲脂性变小。结构异构体不与重氮试剂反应，光谱转换为Bc，半衰期约为2小时，代谢较快。构型异构体与重氮试剂反应，光谱维持在Bu，半衰期约15h，清除较为缓慢。当新生儿光疗法后，重氮法可检测到构型异构体，不能检测结构异构体，TBIL结果显示降低。此时，干化学方法可检测到Bc增加，Bu降低，TBIL结果不变。由此可见Bu、Bc的组分检测有助于临床对光疗法疗效的准确评估。

另外有研究表明，早期血清Bc测定可以筛查新生儿胆道闭锁。新生儿黄疸主要以Bu为主，而胆道闭锁导致Bc反流入血，Bc相对增加。此外，小儿肝炎Bc和Bu的比例又有区别。Bu是监测溶血性黄疸和新生儿生理性黄疸的较好指标，Bc是胆道梗阻及梗阻解除后最敏感的指标。由此可见胆红素组分检测对新生儿肝胆疾病的鉴别诊断具有相当大的优势和价值。

经过以上的区别分析，大家对胆红素是否更明白了呢！很多人认为，临床生化已经没有新东西，检验医学的热门全在分子、质谱等领域。而事实可能未必如此。我们的短剧表明，在大家普遍熟识的胆红素检测上，悉心求索下，仍能发掘出有价值且少为人注意的点。临床生化作为一门相对成熟的学科，可能仍蕴含着很多待解的问题，值得我们探索追寻。做一个有心人，与紧跟新技术的发展一样重要。