【原】放疗2.0：精准放疗如何给肿瘤患者带来新希望？

据国内外文献统计，50%~70%的恶性肿瘤患者需要接受放疗。约40%的癌症可以用放疗根治。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)于1999年发布了 Tubiana 等的报告，45%的恶性肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放疗治愈18%，化学药物治疗治愈5%。这仅仅是20世纪放疗在恶性肿瘤治疗中的贡献。

进入21世纪，随着计算机技术和医学影像学的进步,新的放疗技术层出不穷，使得放疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。而精准放疗的诞生也为肿瘤患者带来了更多希望。

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 什么是精准放疗？

精准放疗，顾名思义，“精确”是第一要义。与传统放疗技术不同，精准放疗融合了放疗医学、计算机网络技术和物理学技术，使放疗的每一步都精准可控。它的获益可总结为以下三点。

1、治疗效果好：精准放疗具有高效、精确和个性化的特点，可以更好地控制肿瘤，提高治疗效果和生存率。

2、毒副作用小：相较于传统放疗，精准放疗可以更好地减少对周围正常组织的辐射损伤，降低治疗的不良反应，提高患者的生活质量。

3、治疗时间短：相较于传统放疗，精准放疗可以缩短治疗时间，减少患者的治疗负担。

精准放疗的过程是怎样的？它又是如何提升精确度的？带着这些疑问，让我们一起一探究竟。

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 精准放疗是如何实现的？

精准治疗的实现不仅仅依赖于高端的设备，还离不开经验丰富的放疗科医生、技师、物理师、护理人员以及一套完备的精准放疗流程，在这里，我们以上海美中嘉和肿瘤门诊部的放疗科为例，一睹精准放疗流程中的几个关键环节。

1、确定方案

由于个体差异，即使身患同一种癌症，患者对疾病治疗的需求也会随病情发展阶段、身体耐受情况、生活质量要求等因素影响，而期望不同的治疗方式或治疗效果。

正因每个患者的目的不同，治疗方案也有所差异。需要肿瘤内科、影像科、放疗科、医疗护理及相关学科专家参与，深入解析患者病情，最终确定适合患者的放疗方案。这也是MDT（多学科诊疗）在肿瘤治疗领域的应用。

2、精确定位

确定治疗方案后，放疗团队会根据患者的病灶部位，选择舒适的体位固定好后定制个体化的网膜。接着进行模拟放疗定位扫描，把所需要放疗的范围用CT扫描出来，通过影像清晰地展示肿瘤确切的位置和大小，在患者的体表和体膜上画线作为固定的重要标志。

除了使用配有呼吸门控系统（RPM）的大孔径4DCT模拟机为放疗定位专用，提升肿瘤定位精确度，计划性地追踪疗效，一些放疗机构如美中嘉和还配备有VARIAN Truebeam及VARIAN Trilogy直线加速器，可成熟开展三维适形调强放疗(IMRT)、容积旋转调强放疗(RapidArc)、立体定向放射治疗(SRS/SBRT)等治疗技术。

此外，细致的图像引导（IGRT）能够对患者的摆位进行监测、验证并实时修正，有效保证放疗精准性和安全性。

图源：美中嘉和

3、制定放疗计划

对于患者来说，放疗好似打靶，只要画好靶区，启动放疗刀就可以照射靶区杀死癌细胞。然而，事实却没有那么简单。在患者没有看到的地方，隐藏着放疗的关键——物理师。

像练枪打靶一样，找到靶点后，我们还需要对枪进行调试。在放疗过程中，这把枪也就是发射射线的机器。出射线的机头在哪几个角度，分别出多长时间的射线，机头里面允许射线射出的形状如何变化……这些都是物理师的需要考量的问题。

反应在患者身上，则是直接关系到射线冲击肿瘤的剂量是否能够达到治疗剂量，又是否均匀分布在瘤体中。因此，治疗射线所经过的形状需要无限贴近瘤体的形状，这才能让肿瘤周边正常组织所受到的放射性剂量断崖式下跌，在允许的安全范围以内。

在上海美中嘉和肿瘤门诊部放疗科，物理师会为根治性放疗的患者制定多份放疗计划，经过3-5个工作日的反复测算与优化，从中挑选出最优方案为患者执行。而治疗计划中的照射技术选择、靶区勾画、剂量制定等也会严格遵照MD安德森癌症中心安全标准进行设计，更大限度地保护患者正常组织不被“误伤”。 

图源：美中嘉和

为了跟踪其放疗效果的进展，专家们还会以同行评审（Peer Review）的方式在患者的前5次放疗内进行讨论，并根据实际情况对治疗方案及放疗计划实行再次优化。

4、审核确认

在物理师制订好放疗计划之后，会再和医生共同审核确认：治疗剂量是否达到医生的要求，分布形状是否满意，肿瘤周围正常组织器官的保护是否到位。

由于每一位患者的肿瘤病情、身体素质、经济基础、治疗意愿和目标都是独特的，因此，医生要仔细审核每一个放疗计划是否合适这位患者的实际情况。

5、协同测试

在由整个团队优选出方案后，上海美中嘉和放疗团队仍不会即刻在患者身上直接实施，而是首先在软件和硬件上进行协同测试。用“模拟演练”的方式来更好地保障与肿瘤“真实作战”时的精准、高效。

6、复核摆位

一切就绪，准备上机放疗之前，还有最后一道程序，复核摆位。也就是在正式放疗开始前确认患者是否躺在了正确的位置上，如果有小偏差，需要及时调整。

摆位决定了患者病灶受照射的位置，在很大程度上影响着治疗的疗效，对放疗位置的精准性有高要求。美中嘉和的放疗科采用物理师核对、技师初次治疗核对、前四次治疗内核对、每次治疗前核对的“四重核对”标准操作流程，进一步保护患者治疗安全，以达到更精准的个体化治疗效果。

7、副作用管理

精准放疗虽好，但难以完全避免副作用的发生。针对放疗过程中的副作用，美中嘉和护理团队会对患者进行全面、系统的评估，并为其制定个性化的健康管理计划。及时评估，有效介入，在减轻患者症状负担的同时，让患者尽可能舒适地面对治疗过程，帮助患者提高治疗完成率，获得更好的治疗效果。

图源：美中嘉和

针对结束放疗的患者，美中嘉和安排了具有丰富经验的护师一对一追踪放疗后患者康复管理情况，提供必要的饮食营养、皮肤护理、心理疏导、副作用管理等全方位照护。对于患者在院外提出的问题和疑惑，专职护师也会及时回复，并且给出个体化的指导与建议，进一步提高患者预后生活质量，以更好的状态面对未来的生活。

清楚了精准放疗的关键环节，但落实具体的肿瘤治疗上又会如何？针对不同的癌肿，精准放疗又有哪些的治疗方法呢？

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 精准放疗在不同肿瘤治疗中的应用

乳腺癌：乳腺深吸气屏气技术

对于乳腺癌患者来说，放疗需要更加谨慎，一不小心便可能伤及心脏，发生心血管事件或其他远期并发症。

美中嘉和是较早在乳腺癌患者中广泛使用深吸气屏气技术（DIBH）的医疗机构。深吸气屏气，简单来说就是在治疗的时候深吸一口气，然后屏住呼吸，使胸部处于扩张状态，此时心脏远离乳腺、胸壁照射区，计划放射区域的剂量可以更加充足，照射也更准确，减少放疗对乳腺癌患者的心脏损伤。

据数据统计：深吸气屏气技术可使心脏和冠脉受辐射照射剂量降低多达50%，不仅如此，肺组织和对侧乳腺受辐射照射剂量也有不同程度的降低^[1]。

深吸气屏气技术虽然好，但具有一定的门槛，患者需要进行训练，参与放疗的团队也需要更有经验的专家才能完成。美中嘉和放疗科是在国内较早开始使用深吸气屏气技术的科室，团队拥有丰富的技术使用及指导经验，以及领先的设备与技术，有效保证放疗的精准性与安全性。

以下是乳腺癌患者练习深吸气屏气的训练方法，觅友们可以照着训练下。

平躺，垫高上半身，将双手举过头顶，深吸气屏住，先憋5秒，逐渐增加屏气时长至20秒以上。

建议使用腹式呼吸法：腹式呼吸是让横膈膜上下移动。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。

其他癌肿：改善早晚期肿瘤治疗效果

此外，精准放疗还可以应用于多种肿瘤的治疗，包括头颈部肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤、盆腔肿瘤和中枢神经系统肿瘤等。

在早期肺癌领域，研究发现可手术的Ⅰ期患者选择立体定向放射治疗（精准放疗的一种）与手术的疗效类似，立体定向放射治疗的局部控制率和总生存率可以和手术相媲美^[2]。

不仅如此，多项研究发现精准放疗可提高局部晚期和晚期肿瘤患者的疗效^[3-4]。

END

精准放疗是放疗技术的一大革新，为肿瘤患者带来了生存以及生活质量的改善。我们相信，未来，随着技术的不断进步和发展，精准放疗将会更加完善和普及，为患者提供更好的医疗服务。

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温馨提醒：文章旨在传递疾病知识，不作为诊疗方案推荐及医疗依据。

责任编辑：觅健丸时

参考文献：

[1] Jule Wolf, et al. Deep inspiration breath-hold radiation therapy in left-sided breast cancer patients: a single-institution retrospective dosimetric analysis of organs at risk doses. Strahlentherapie und Onkologie volume 199, 379–388 (2023)

[2] WANG S,WANG X,ZHOU Q,et al. Stereotactic ablative ra-diotherapy versus lobectomy for stage I non-small cell lungcancer: A systematic review: SABR us.lobectomy for stage INSCLC[J].Thorac Cancer，2018，9(3):337-347.

[3] HIGGINSON DS，CHEN RC，TRACTON G,et al.The impact of local and regional disease extent on overall survival inpatients with advanced stage [ B/IV non small cell lung carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012，84(3) :385-392.

[4] PALMA DA，OLSON R，HARROW S,et al.Stereotactic ab-lative radiotherapy for the comprehensive treatment of 4-10 oligometastatic tumors (SABR-COMET-10): Study protocol for arandomized phase Il trial[J]. BMC Cancer,2019，19(1):816.