太阳病变证虚证-心阳虚之桂枝加桂汤【25】

一、条文

1、論第117条:

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

2、《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》第三条:

发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

【编者拙见，论奔豚产生原因，及处置方法，两条一样的意思。】

桂枝加桂汤方

桂枝（去皮）五两，

芍药三两， 

枣（擘）十二枚， 

甘草（炙）二两，

生姜（切）三两，

上五味，以水七升，煮取三升，去渣。温服一升。

本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以泄奔豚气也。

二、注释:

1、【功用】温通心肾，平冲降逆。

2、【主治】心阳虚阴乘，寒(肾)气上冲，自觉气从少腹上冲心胸、咽喉痛苦不堪为特征而设，是奔豚病主方。

3、【应用】应用于肾寒气逆证：腰膝酸软，恶寒，气从少腹上冲于心或咽喉，或少腹不仁，或遇寒则发奔豚，舌淡，苔薄，脉沉。

也有用于治疗外感病头痛、眩晕、胃炎、神经官能症、更年期综合征、慢性结肠炎等，具有心胸不适，有气上冲之感者。

某些心脏病患者，可出现类似奔豚气的症状，当自觉气上冲胸时，便发生心悸(心律不齐)、憋闷等，证属心阳虚者可用本方治疗。

更年期综合征表现为阵发性烘热，汗出，属阴阳失衡，气机逆乱者。

4、【方解】

太阳表邪，应以汗解，但不可用烧针强发其汗。若误用火法劫迫发汗，一则汗出则腠理开，外寒从针处内入，则致气血凝涩，卫阳郁结，局部出现“核起而赤”；二则强发其汗，阳随汗脱，损伤心阳。心居上而主君火，肾居下而主寒水，正常情况下心阳下蛰，温煦肾水，使肾水不寒。肾水上升，以滋心火，使心火不亢，从而水火既济，阴阳交泰。今心阳虚弱，不能下温寒水，下焦阴寒之气乘虚上犯心胸，可发为奔豚之证。所谓“奔豚”，即气从少腹上冲胸咽，烦闷欲死，片刻冲逆平息而复常，其状如小猪之奔突，故名之。从用桂枝加桂汤来看，是证当伴有心慌心悸、胸闷气短等阳气不足之症。

1）心阳虚证:本条为汗后心阳虚，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯心胸，故发为奔豚。“针处被寒，核起而赤，必发奔豚”，因此必发奔豚有两个必不可少的相关因素:  烧针和针处被寒。烧针损伤心阳，阳虚于上，针处被寒，外寒引动内寒，所以才必发奔豚。

奔豚气，神经官能症或因风寒之气直中下焦而见心悸，气从少腹上冲胸咽，或腹部触之硬如板样，发作时自觉痛苦不堪，手足冷，舌淡苔白，脉弦。如经期下焦受寒，奔豚气逆。

2）《难经·五十六难》曰：“肾之积，名曰奔豚, 发于少腹, 上至心下, 若豚状。或上或下无时, 久不已, 令人喘逆，骨痿少气。”

3）《金匮要略·奔豚气病》相关条文为:

①奔豚病, 从少腹起上冲咽喉, 发作欲死, 复还止, 皆从惊恐得之；

②奔豚, 气上冲胸，腹痛, 往来寒热，奔豚汤主之；

③发汗后, 烧针令其汗, 针处被寒,核起而赤者, 必发奔豚, 气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤；

⑤发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

4）《诸病源候论·奔豚气候曰》：夫奔豚气者, 肾之积气, 起于惊恐忧思所生。若惊恐则伤神, 心藏神也, 忧思伤志, 肾藏志也, 神志伤, 动气积于肾而气下、上游走如豚之奔, 故曰奔豚。其气乘心, 若心中蛹蛹, 如事所惊, 如人所恐。

5）成无己：“烧针发汗，则损阴血而惊动心气，针处被寒，气聚而成核，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。”

6）黄元御：“汗后阳虚脾陷，木气不舒，一被外寒闭其针孔，风木郁动，必发奔豚。”

7）萧伯章《遯园医案》：“肾水上逆之奔豚，见之最多，以桂枝加桂与之，百发百中。惟肝火上逆之奔豚，患者极少。”

8）奔豚多与心、肝、肾有关，多由情志诱发。与奔豚关系密切的经脉为冲脉，冲脉起于胞中，下出会阴，分三支，一支沿腹前壁，挟脐上行，散布胸中，再向上行，经咽喉。

9）本方为桂枝汤加重桂枝的用量而成。重用桂枝，温阳平冲降逆，更佐甘草、生姜、大枣，使辛甘合化，助心阳而降冲逆;用芍药之酸甘化阴，益营敛阴缓急调和阴阳，为平冲降逆之方。

10）本方重用桂枝之意有二：

一则合炙甘草为桂枝甘草汤，桂枝辛温，入心助阳;炙甘草甘温，益气补中，二药相伍，取辛甘化阳之意以益心阳。

二则能平冲降逆，其降逆之效亦建于补心阳之功当中，心阳得复则肾邪不能上凌于心，故奔豚得止。

三、辨证要点

本方以①阵发性气从少腹上冲心，发作欲死，②伴心悸，③四肢欠温，④舌质淡，苔白润，⑤脉浮缓或沉迟为辩证要点。

1、偏肾阳虚者，加附子；

2、偏气虚者，加玄参、黄芪；

3|、心悸不安者，加龙骨、牡蛎；

4、中焦虚寒者，加吴茱萸、小茴香；

5、脾胃蕴热者，加生大黄、生石膏；

6、胃肠气滞者，加槟榔、香附；

7、伴咳嗽气喘者，加桑门皮、苦杏仁、麻黄；

8、伴腰膝发冷者，加淫羊藿、仙茅。

四、现代应用及加减

现代运用本方可用于外感、充血性心力衰竭、高血压、房室传导阻滞、心脏神经症、梅尼埃综合征(曾称为美尼尔综合征)、血管神经性头痛、偏头痛、坐骨神经痛、眩晕、腹痛、奔豚症、头晕耳鸣、神经症以及膈肌痉挛等，辨证属于心阳虚者。

现代应用加减法，有改变仲景药效的可能。

1）里寒较甚者加制附子、肉桂温阳散寒;

2）表寒者加麻黄温散表寒;

3）脾胃气滞者酌加厚朴、木香、陈皮、枳壳等理气畅中;

4）少腹气滞者加乌药、小茴香调气消胀;

5）气逆较重者加沉香下气降逆;

6）气血亏虚者加黄芪、当归补气养血;

7）兼瘀血者加红花、桃红、川芎活血化瘀;

8）兼痰湿者加菖蒲、远志、茯苓等化痰利湿。

五、【歌诀】

桂枝加桂治上冲

用量不同治不同

汗出上虚是主因

桂枝降逆要记清