【每周一案】第203期 • 血尿案

天宜xz4gehf39j 2023-09-17

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Sep 14

每周一案

欢迎大家来到每周一案第203期，今天图图将带大家了解血尿案。

血尿首见于《内经》。《素问·痿论》曰：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数血也。”

李东垣在《脾胃·脾胃盛衰论》中曰：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也。”

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【一诊】患者，女，52岁。因“发现镜下血尿8年”就诊。该患于8年前在医院行子官肌瘤切除术时，尿常规提示潜血（+），未系统诊治。间复查尿常规均提示尿中潜血（+~++）。曾就诊于某院，诊断为肾小球肾炎。现症：腰酸痛，乏力，口干，心烦，饮食尚可，睡眠差，大便调。舌淡暗，苔剥脱，脉弦细。

【既往史】腰椎间盘突出症病史1年，子宫肌瘤切除术后8年，青霉素过敏史。

理化检查：尿常规提示潜血（+++），红细胞计数305.4/L。

尿红细胞位相：异型红细胞70%。

尿蛋白五项：尿视黄醇结合蛋白0.87mg/L，尿微球蛋白0mg/L，尿转铁蛋白215.4mg/L。

【中医诊断】血尿（肾虚火旺）

【西医诊断】慢性肾小球肾炎

【治则治法】滋阴降火，凉血止血。

【方药】藕节30g，当归20g，血竭2g，土茯苓80g，小蓟10g，白茅根50g，地榆30g，茜草10g，仙鹤草15g，血余炭10g，生地炭10g，蒲黄炭10g，红景天25g，女贞子12g，墨旱莲12g。4剂，水煎服。

【二诊】患者腰痛减轻，口干改善，仍有乏力，饮食、睡眠尚可，大便秘结。舌淡暗，苔剥脱，脉弦细。

【调整方药】黄芪80g，藕节30g，当归20g，醋穿山甲3g，血竭2g，土茯苓80g，地榆30g，白及20g，仙鹤草15g，刘寄奴20g，生地10g，蒲黄炭10g，红景天25g，墨旱莲15g，槐花12g。4剂，水煎服。

【三诊】患者仍腰痛，口干改善，乏力略改善，饮食、睡眠尚可，大便调。舌淡暗，苔剥脱，脉弦细。

【调整方药】黄芪80g，白术20g，当归20g，菟丝子15g，白及20g，仙鹤草15g，熟地12g，茯苓30g，龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），红参10g，红景天25g。4剂，水煎服。

【治疗效果】患者腰痛，口干改善，乏力不明显，饮食、睡眠尚可，大便调。舌淡暗，苔剥脱，脉弦细。尿常规回报：红细胞计数12.5/μL，红细胞1.6/HPF，潜血（-）。

按语

肾小球肾炎血尿属中医尿血范畴，血尿的证情复杂，其病情有寒热虚实的不同，病位有表里、气血、脏腑的区别，病情有轻重缓急的不同。脾为后天之本，气血生化之源，主统血，脾虚则摄血功能不利，血逸脉外则出血。肾者，封藏之本，精之处也。肾者，先天之本，主水，司二便，若肾气封藏失职，或肾阴亏虚，阴虚火旺，灼伤肾络，迫血妄行，从而致血尿。

方以女贞子、墨旱莲滋阴，白茅根、小蓟、茜草等凉血止血，当归味甘而重，专能补血，其气轻而辛，又能行血，补中有动，行中有补，为血中之要药。临床上肾炎血尿以血热妄行者比较常见，其病位多在肾，病性属阴虚者为多，或阴虚复感外邪，或久病伤阴，耗伤肾阴，劳而诱发，故滋养肾阴为治本之法。出血必兼瘀滞，故宜凉血活血，瘀化血行，血气调和，不止血则血自止，又因阴虚生热，肾又主水，湿热极易相合，湿热内蕴又可伤阴，加重阴虚，故湿、热瘀互结，病情复杂。清热利湿，凉血化瘀为治标，滋肾与化瘀清利同用。