皮肤病理诊断中的角质形态改变

一、角质外向生长的模式

1、银屑病：融合性角化不全

诊断要点：

（1）角质层内角化不全上方中性粒细胞聚集；

（2）角质层内有少量或无浆液；

（3）角质层内角化不全与中性粒细胞交替出现（三明治征）；

（4）中性海绵水肿性脓疱；

（5）邻近表皮轻度海绵水肿；

（6）真皮乳头层血管运曲扩张

分型：斑块型、脓疱型、点滴型

角质内中性粒细胞聚集的疾病（缩写为PTIC-SS）：

银屑病（P）、癣（T）、脓疱疮（I）、念珠菌病（C）、脂溢性皮炎（S）、梅毒（S）。

2、毛发红糠疹：横向与纵向上跳跃分布的角化不全

诊断要点：

（1）棘层肥厚伴真皮乳头上方棘层增厚；

（2）毛囊周围角化不全；

（3）正角化过度与角化不全在垂直和平行方向上交替出现（棋盘样）；

（4）偶见海绵水肿；

（5）偶见毛囊或小汗腺导管上皮棘层松解；

3、苔藓样糠疹：丘状角化不全

诊断要点：

（1）空泡型界面皮炎；

（2）几乎每个空泡内均有一淋巴细胞；

（3）不同数量的红细胞经表皮排出；

4、日光性角化病：交替分布的角化不全

诊断要点：

（1）表皮角质形成细胞增多、排列紊乱，有异型性；

（2）始于基底层；

（3）通常伴光性弹力纤维变性；

分型：棘层松解型、苔藓样、肥厚型、鲍恩样

5、炎性线状表皮痣：交替分布的角化不全

诊断要点：

（1）不同程度的棘层肥厚；

（2）角质层正角化与角质不全交替；

（3）角化不区无颗粒层，正角化下方有颗粒层；

（1）跳跃样角化：毛发红糠疹；

（2）嵌入式柱状角化不全：汗孔角化症；

（3）丘状角化不全：苔藓样糠疹，梅瑰糠疹；

（4）毛囊口周围角化不全：毛发苔鲜，毛发红糠疹；

（5）乳头瘤样增生顶端的角化不全：疣。

6、掌跖角化症、肢端纤维角皮瘤、胼胝、神经性皮炎：正性角化过度

诊断要点：

在致密的角化过度中并不包含角化不全，角质致密紧凑，临床表现为固着不易剥脱的半透明黄白色坚实结构。

7、脂溢性角化病：密度正常的角质

诊断要点：

（1）角化亢进，棘层肥厚及乳头状瘤样增生；

（2）瘤体一般向外生长，其宽度大于高度，肿瘤的下缘与正常表皮平齐；（3）组成瘤体的细胞有基底样细胞及鳞状细胞。前者类似基底细胞，细胞体积小，形态一致，核相对较大；后者类似棘细胞；

（4）可见假性角囊肿；

（5）真皮浅层炎症浸润细胞稀少或无，有时可见程度不等的日光弹性组织变性。

分型：棘层肥厚型、角化过度型、网状型、克隆型（任何一种又可是色素性，激惹性，炎症性）

脂溢性角化病与病毒疣的鉴别要点：角质构成形态。

脂溢性角化病虽然可以出现明显的角化过度，但是其角质的构成类似于正常皮肤。正常为疏松的网篮状及板层样角质。而在病毒疣中角质往往更加致密，尤其在乳头瘤样增生的表皮上端，出现柱状的角化不全分布，并且可在角质中出现黄红色的血浆成分。

但是脂溢性角化病在生长过程中经常受到HPV的诱导。所以经常可以在脂溢性角化病中同时见到病毒疣的形态特点。

8、皮脂腺痣：角化过度伴随表皮乳头瘤状增生

诊断要点：

（1）表皮程度不等的角化亢进、乳头瘤样增生；

（2）真皮内多数大的、正常分化成熟的皮脂腺体，它们或通过皮脂腺导管开口于表皮，或开口于毳毛毛囊的漏斗部；

（3）在皮损区域内无终毛毛囊；

（4）在真皮内常可见血管纤维性基质。真皮深层常可见许多顶泌腺腺体，在浅层则可见成纤维细胞数量增加；

二、角质内向生长的模式

1、扩张孔

诊断要点：

（1）类似于一个扩张的毛囊漏斗部；

（2）红色的小型指样表皮突呈放射状分布；

2、汗孔角化症

诊断要点：

（1）鸡眼样板（呈45°倾斜的角化不全柱，其下可见角化不良细胞）；

（2）鸡眼样板之间区域可呈苔藓样皮炎或银屑病样增生；

3、疣状黄瘤

诊断要点：

（1）乳头瘤状增生；

（2）真皮乳头层泡沫细胞浸润；

（3）红色或橙色呈V形楔形分布的伴有中性粒细胞的角化不全；

4、鸡眼：

诊断要点：

嵌入表皮层的鸡眼样板

5、角化棘皮瘤

诊断要点：

（1）生长速度快，可自行消退，活检后通常暴发性生长；

（2）充满角蛋白的火山口；

（3）玻璃样红染的角质形成细胞侵袭性增殖；

（4）常见中性粒细胞微脓疡；

（5）肿瘤周围常见嗜酸性粒细胞浸润；

（6）增殖的鳞状细胞外周常见被包绕的弹力纤维；

（7）早期皮损中央的毛囊存在明显的颗粒层增厚和假上皮瘤样增生；

（8）无棘层松解

6、毛囊角化病（Darier病）

诊断要点：

（1）棘层松解性角化不良；

（2）棘层松解主要位于表皮下部，导致基底层上方的裂隙；

（3）谷粒细胞（近颗粒层或颗粒层内核细长的嗜碱性角质形成细胞）；

（4）圆体细胞（角化不良的角质形成细胞，核圆形，周围有蓝色环或者透明晕）；

（5）上方角质层角化过度和角化不全；

（6）免疫荧光检查阴性；

三、角质内包含物质的模式

1、Paget样扩散：黑色素瘤

2、脓疱型银屑病

诊断要点：

（1）角质层内中性粒细胞聚集；

（2）角质层下脓疱；

（3）海绵水肿性脓疱

3、菌丝

4、坏死的角质形成细胞：急性痘疮样苔藓样糠疹

诊断要点：

（1）空泡型界面皮炎；

（2）几乎每个空泡内均有一淋巴细胞；

（3）致密的角质层，可伴或不伴溃疡或结痂；

（4）无真皮乳头纤维化；

（5）红细胞外渗；

（6）红细胞经表皮排出；

（7）真皮血管内可见中性粒细胞边集；

5、病毒包涵体：传染性软疣