【原】【综述】初始主要的伽玛刀放射外科治疗松果体区肿瘤:系统综述和现有文献的组织学分层汇总分析

《Journal of Pineal Research》 2023 年9月13日在线发表意大利米兰San Raffaele Scientific Institute, Vita-Salute University的Filippo Gagliardi , Pierfrancesco De Domenico , Enrico Garbin,等撰写的综述《初始主要的伽玛刀放射外科治疗松果体区肿瘤:系统综述和现有文献的组织学分层汇总分析。Primary Gamma Knife Radiosurgery for pineal region tumors: A systematic review and pooled analysis of available literature with histological stratification》（doi: 10.1111/jpi.12910.）。

松果体区肿瘤(PTs)是一种极其罕见的病理，其特点是高度异质性的组织学模式。伽玛刀放射外科(GKSR)治疗PTs的大多数现有证据来自多模式方案，包括GKSR作为辅助方式或复发时的补助治疗。我们旨在收集有关该主题的现有证据，并分析单患者水平的数据，以解决原发性GKSR的有效性和安全性。这是对文献(PubMed, Embase, Cochrane, Science Direct)的系统综述和对单个患者水平数据的汇总分析。共检索到1054篇原创作品。在排除重复和不相关的作品后，我们纳入了13篇论文(n = 64例患者)。另外从作者的原始系列中纳入了12名患者。共有76例患者达到最终分析;56.5% (n = 43)接受了组织学诊断。确诊病变包括WHO I级松果体细胞瘤(60.5%)、WHO II级松果体细胞瘤(14%)、WHO IV级松果体母细胞瘤(7%)、WHO II/III级中间分化松果体肿瘤(4.7%)、WHO II/III级松果体区乳头状瘤(4.7%)、生殖细胞瘤(2.3%)、WHO I级神经细胞瘤(2.3%)、WHO II级星形细胞瘤(2.3%)和WHO III级星形细胞瘤(2.3%)。在其余43.5% (n = 33)的病例中获得了推定诊断，包括松果体细胞瘤(9%)，生殖细胞瘤(6%)，低级别胶质瘤(6%)，高级别胶质瘤(3%)，脑膜瘤(3%)和73%的不明确诊断。GKSR治疗的平均年龄为38.7岁，平均病灶体积为4.2±4 cc，所有患者接受GKSR的平均边缘剂量为14.7±2.1 Gy(50%等剂量线)。在中位36个月的随访中，80.3%的患者获得了局部控制。13例患者在平均14个月后出现进展。总死亡率为13.2%。除高度胶质瘤(8个月)外，所有纳入的病变均未达到中位总生存期。LGG和中度分化松果体肿瘤的3年OS为100%，低级别松果体病变为91%，高级别松果体病变为66%，生殖细胞肿瘤(GCT)为60%，HGG为50%，未确定肿瘤为82%。LGG和松果体中度肿瘤的3年无进展生存率(PFS)为100%，低级别松果体瘤为86%，高级别松果体瘤为66%，GCT为33.3%，HGG为0%。HGG的中位PFS为5个月，GCT的中位PFS为34个月。放射性坏死发生率为6%，囊性变性发生率为2%。作为首发症状的共济失调强烈预测死亡率(比值比[OR] 104, p = 0.02)，而GCT和HGG组织学能很好地预测PD(比值比:13,p = 0.04)。这些结果支持原发性GKSR治疗PTs的有效性和安全性。需要进一步的研究来验证这些结果，这突出了初始推定诊断对于选择最佳治疗策略的重要性。

1引言

松果体区肿瘤(PTs)是一种极其罕见的病理，其特征是高度异质性的组织学模式。

由于关键神经血管结构的区域密度，手术一直是一项技术挑战。尽管微神经外科技术的进步导致了术后死亡率和并发症的逐步减少，特别是在大型中心，手术治疗在过去已经被广泛研究，但神经功能障碍和死亡率极高。大型外科系列报道的手术相关死亡率在7%至1.5%之间，而术后并发症，包括危及生命的出血，在较早的报道中高达15%近年来，相对较高的医源性致死致残率促使神经外科医学界寻找诊断和治疗松果体病变的替代方法。

从诊断的角度来看，放射学技术和生物分子分析的发展已经逐渐超越了手术取样的需要;同样，在大多数情况下，手术切除已经让位于侵袭性较小的治疗方法。

在这种情况下，越来越多的证据表明伽玛刀放射外科(GKRS)是一种安全有效的手术替代方法。然而，鉴于该病的罕见性，关于该主题的文献报道仅限于小系列和散发病例报告，因此很难甚至不可能得出任何结论性观察结果。

由于缺乏关于GKRS作为这一特定领域主要治疗方法的有效性/安全性的正式证据，因此分析迄今为止文献中报告的临床经验结果至关重要。

本研究首次系统综述和汇总分析了现有的单患者水平数据，并对原发性伽玛刀放射外科(GKSR)治疗PTs的组织学分层进行了分析。对生存、影像学/肿瘤学结果和治疗安全性/有效性的预测因素进行了研究和定量分析。

2 |材料与方法

2.1 |研究检索、选择和数据收集

我们根据系统评价和Meta分析(PRISMA)声明的首选报告项目对现有文献进行了系统回顾，以确定针对原发性GKSR治疗PTs的回顾性或前瞻性临床研究，使用“松果体”、“松果体腺”、“松果体区域”、“立体定向放射外科”、“放射外科”、“伽玛”、“伽玛刀”[“pineal,” “pineal gland,” “pineal region,” “stereotactic radiosurgery,” “radiosurgery,”“gamma,” “gamma knife,”]、“Primary treatment”和“pri mary”等关键词。两位作者(F.G.和P.D.)独立检索了不同的国际数据库(MEDLINE通过PubMed, Embase, Cochrane, Science Direct)，使用Endnote X9.2, Clarivate, 2013来识别相关论文。数据库从成立到2022年9月进行了搜索。我们只收录用英语写的文章。

报道其他放射治疗方案的论文和单个病例报告的研究、综述文章、荟萃分析、摘要、纯手术报告以及未报道放射治疗方案或技术的论文均被排除在外。

数据由两位作者(P.D.和E.G.)使用标准化表格手动提取。所有数据均按照已定义的PICO策略进行检索。使用美国国立卫生研究院(NIH)非随机干预性研究质量评估工具评估偏倚风险PICO表和偏倚风险概述在支持信息-材料支持信息:表S1。本分析仅包括报告了个别结果的患者。相反，结果的汇总测量被排除在外。

同样，我们也排除了在放疗前接受次全切除(STR)或大体全切除(GTR)或放疗或化疗的患者。我们只允许在GKSR治疗前进行活检和脑脊液分流术。当没有进行手术取样时，根据影像学和/或生化标记怀疑组织学，并按照作者最初的说法报道。在最后一次随访时记录结果。

目前的2021年WHO颅内肿瘤分类将分子标记物作为选定组织型的分级标准。不可能回顾性地将新标准应用于早期研究中描述的包括病变。由于这个原因，包括病变的组织学分级与组织学确认被检索和分析，最初由作者确定。

2.2 |统计分析

这是使用STATA统计软件2015:第14版(StataCorp LP)对现有文献中单个患者水平数据的汇总分析。我们首先对所有纳入的病例(n = 76)进行了全面分析，在相同的定义下收集了相似的病变(病理证实或疑似)。

松果体低级别(n = 29):疑似(n = 3)或确诊的WHO I级松果体细胞瘤(n = 26)。

中分化的松果体肿瘤(n = 10):松果体区II / III级乳头状肿瘤 (n = 2),中分化II / III级松果体肿瘤 (n = 2),和II级 松果体细胞瘤(n = 6)。

松果体高级别(n = 3): IV 级松果体母细胞瘤(n = 3)。低级别神经胶质瘤和胶质神经瘤(LGG, n = 4):疑似低级别胶质瘤(n = 2),证实的 II 级神经细胞瘤(n = 1),和星形细胞瘤II级 (n = 1)。

高级别胶质瘤(HGG, n = 2):疑似胶质母细胞瘤(n = 1)和确诊的WHO III型星形细胞瘤(n = 1)。生殖细胞瘤(GCT, n = 3) =基于外周标志物的疑似GCT (n = 2)，组织学上确诊的GCT (n = 1)。

随后对病理确诊的病变(n = 43)和非病理确诊的病变(n = 33)进行了亚组分析，并在本文的后面进行了介绍。根据分布的正态性，使用t检验或Mann - Whitney (U检验)进行描述性统计和单变量分析，适当时使用卡方检验或Fisher精确检验。Kaplan - Meier方法用于估计预测的总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)。通过对相关参数的单变量logistic回归分析，寻求预处理变量对疗效和安全性结局的预测作用。分类变量以绝对数字和/或百分比报告，而连续变量以均数±标准差(SD)或中位数(四分位间距[IQL])报告。所有检验结果以p值表示，统计学显著性设置为概率值0.05(95%置信区间)。

3 |结果

3.1 |纳入研究

该系统综述产生了1054篇参考文献。在初步评估和删除重复后，我们筛选了标题/摘要的记录，并排除了不相关的论文。检索过程如图1所示。浏览后，69篇研究被保留以供进一步分析，共有14篇论文被认为符合纳入条件。为了对结果进行组织学分层并计算反应的预测变量，Li和Yang发表的论文虽然符合最初的纳入标准，但由于只提供了初始主要的GKSR治疗的汇总结果，因此需要从数据分析中排除。从被排除的文章中产生的数据将与本分析的结果一起在讨论部分进行讨论。

最终，12篇原创文献进入最终分析。我们纳入了作者最初的12例主要接受GKSR治疗的PTs患者的数据。表1.列出了检索到的论文的总体特征摘要。入选的论文包括10项回顾性单中心研究和2个小病例系列(患者数量<5)。它们都是在2001年之后发表的，其中超过一半的患者(59.2%)是在最近10年(2013年以来)报道的，这反映了科学界对该主题的兴趣日益增加。

3.2 |患者人群

总的来说，207例患者中只有76例完全符合选择标准(放射外科作为主要治疗方法，活检作为先前的手术方法和个体结果)。Wang等报道的样本量最大(17例患者;占所有病例的22.4%)23例，我们组(12例;15.8%)。纳入患者和病变的基线特征总结于表2。

患者的中位年龄为38.7±19.7岁，患者年龄小于30岁，30岁至60岁的平均分布(分别为38.1%和39.4%)。约五分之一(22.5%)的患者年龄超过60岁。平均年龄相对较大的标准差主要是由于纳入了一项研究，报告了显著较高的平均年龄(59.8岁)和一份病例报告(69岁)，另一方面，包括两例儿科病例(13.5岁)的小病例系列。根据一般流行病学数据，在整个系列中，有强烈的男性偏好(63%对37%)最常见的症状是头痛和恶心(52.7%)，其次是复视(10.9%)和共济失调(7.3%)。放疗前，56.5%的患者接受了手术活检，53%的患者接受了脑室-腹膜分流置入术(VPS)， 30%的患者接受了内镜下第三脑室造瘘术(ETV)。

3.3 |病变特征

仅71%的病例报告了肿瘤体积，其平均值为4.2±4cc，最大的体积是Fernandez等(8.5 cc)和Park等(7.6 cc)。

总体而言，出现脑积水的患者人数为63例(85%的报告变量病例)。

一些研究的活检率从100%(13 - 15,18,20 - 22)到0%不等。组织学诊断43例(56.5%)。确诊病变包括WHO I级松果体细胞瘤(26例，60.5%)、WHO II级松果体母细胞瘤(6例，14%)、WHO IV级松果体母细胞瘤(3例，7%)、WHO II/III型中分化松果体瘤(2例，4.7%)、WHO II/III级松果体区乳头状瘤(2例，4.7%)、GCT(1例，4.7%)。2.3%)， WHO II及神经细胞瘤(n = 1, 2.3%)，WHO II 级(n = 1, 2.3%) and WHO III级 (n = 1, 2.3%)星形细胞瘤。

在其余43.5% (n = 33)的病例中获得了推定诊断，包括松果体细胞瘤(n = 3.9%)、GCT (n = 2.6%)、低级别胶质瘤(n = 2.6%)、高级别胶质瘤(n = 1.3%)、脑膜瘤(n = 1.3%)和24例(73%)未明确诊断。

总的来说，所有纳入的病变(n = 76)反映固有的（intrinsic）松果体病变占优势(n = 42, 55.2%)，其中低级别病变占38%，其次是中分化的松果体肿瘤(13%)和高级别肿瘤(4%)。其他病变包括LGG(5%)、生殖细胞瘤(4%)、HGG(3%)和脑膜瘤(1%)。其余32%的病例诊断不明确。详细列表见表3。Balossier报道的6例WHO II级星形细胞瘤，根据WHO目前的2021年分类，已被归类为中分化的松果体肿瘤。

3.4 |治疗参数

在所有的研究中，GKRS是所使用的技术。关于GK机型的信息仅由Reyns等(B和C型)、Balossier等(C型)和我们的研究小组(C、Perfexion和Icon型)提供。

除1例病变外，其余病变均按单次剂量治疗，平均处方剂量为14.7±2.1 Gy，平均最大剂量为29.1±4.5 Gy。唯一的例外是一个18个月大的女孩，她有一个大的病变(6.2 cc)，具有非特异性的神经影像学特征，在我们的原始系列中，她接受了剂量分割(4次9 Gy)。表2总结了按组织学家族分层的治疗参数。

处方剂量之间的差异主要取决于推定诊断、病变体积和预测的并行脑干所受照射。这也反映在不同报告的等剂量上，范围从50%到60%，所有研究的中位数为50%。

除了我们的系列之外，只有另外两个研究中使用的等中心点数量的数据-研究。中位数是10个，而在我们的经验中是22个。

3.5 |生存分析

所有研究的中位随访时间为36个月(IQL为15 - 60个月)。最长的临床和影像学观察由Park等和Fernandez等报道(中位数分别为179和210)。

末次随访时，10例患者因肿瘤进展死亡;总死亡率为13.2%；在所选研究中计算的平均死亡率为6.4%，其中Hasegawa等报道的死亡率最高(30%)。

在分析所有纳入的病变时，Kaplan - Meier估计的OS没有达到所有内在松果体病变、松果体低、中、高级别肿瘤、GCT、LGG或不明确病变的中位数。

然而，HGG的中位OS为8个月(图2A)。总体而言，不同组织学的生存曲线无统计学差异(p = 0.14)。在3年OS方面，LGG和中分化的松果体肿瘤的效果最好(100%)，其次是低级别松果体肿瘤(91%)，HGG最差(50%)，GCT最差(60%)。对于固有的松果体病变和LGG，这些生存率维持了4年。整个队列报告了85%的3年OS。

表4显示了基于Kaplan - Meier生存分析的预测生存率汇总。

PFS估计在不同的组织学中产生了显著的结果差异(p<0.001)， GCT的中位PFS时间为34个月，HGG的中位PFS时间为5个月，而所有其他病例的中位PFS时间均未达到。(图2 b)。

在低级别胶质肿瘤和中分化松果体肿瘤中观察到最高的3年PFS率（100%）,其次是低级别松果体肿瘤(86%)。相反，GCT报告的3年PFS为33%，而HGG在24个月时的PFS为0%。未定义病变显示3年PFS为86%。整个队列的3年PFS为81%。

总体而言，纳入研究的平均进展时间为24.2±27个月，Park和我们组报告的时间最长(分别为81和32.6个月)。

我们对组织学证实的病变(n = 43)和非组织学证实的病变(n = 33)进行了亚组分析。

3.5.1 |组织学证实病变

Kaplan - Meier分析显示组织学证实的病变的OS概率曲线有显著差异(p = 0.009)，然而，两组肿瘤的中位OS均未达到。计算得到的操作系统概率如支持信息所示:表S2A。WHO II级松果体细胞瘤、WHO II/III级中分化松果体肿瘤、WHO II/III级松果体区乳头状瘤、WHO II级神经细胞瘤和GCT的3年生存率为100%，WHO I级松果体细胞瘤为89%，WHO III级星形细胞瘤为0%。WHO IV级母细胞瘤2年生存率达到66%，但其余2例因随访而丢失。同样，WHO II级单发星形细胞瘤病例在1年存活，但随后失去随访。

对于PFS(见支持信息:表S2B)， Kaplan - Meier曲线显示PFS时间在纳入的病变之间存在显著差异(p<0.001)，但两组均未达到中位PFS。WHO II级松果体细胞瘤、WHO II/III级中分化松果体肿瘤、WHO II/III级松果体区乳头状瘤、WHO II级神经细胞瘤和GCT的3年PFS为100%，WHO I级松果体细胞瘤为84%，WHO III级星形细胞瘤为0%。

3.5.2 |非组织学证实的病变

生存分析(见支持信息:表S3)未能证明生存曲线概率的显着差异(p = 0.56)，并显示GCT的中位生存期为30.9个月。松果体细胞瘤、脑膜瘤和LGG的3年预测OS概率为100%，未定义病变的3年预测OS概率为81%。2年随访时，GCT患者的生存率降至33%，HGG患者的生存率降至0%。

相反，PFS分析显示PFS概率曲线有显著差异(p = 0.007)，GCT的中位PFS时间为6个月，而其他纳入的病变的中位PFS时间未达到。预测的PFS率在很大程度上反映了报告的OS概率，在3年内，松过体细胞瘤和LGG的PFS率最高(100%)，未定义病变的PFS率为85%。正如预期的那样，GCT的预测PFS在1年为50%，2年为0%，而HGG在1年的PFS为惊人的0%。

3.6 |肿瘤控制

在最后一次随访中，63例(82.9%)患者的影像学反应数据可用。10例未报告结果，而3例患者在GKSR后立即随访。根据适用的RANO标准，完全缓解(CR)和部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)分别为26.9%、33.3%、23.8%和15.8%(表5A)。在36个月(3年)后的精算分析中，37.9%、37.9%和10.3%的病例实现了CR、PR和SD，而在14个月(IQR 6 - 29)个月的中位进展时间后，只有13.7%的病变出现进展。

组织学分层显示，与内在松果体相比，HGG的PD率明显更高(100% vs. 14%)。p = 0.03)。不同松果体内部组织结构间无差异。高级别胶质瘤在100%的病例中表现出进展，而LGG没有表现出任何进展(p = 0.02)。在全球范围内，低级别松果体病变在86.3%的病例中显示了疾病的局部控制，而88.9%的中分化病变病例获得了控制。相反，33.4%的高级别松果体病变患者显示进展，66.7%的GCT患者显示进展。

单因素分析显示以下变量与CR相关:既往VPS (p =0 .001)，相对较低的处方剂量到肿瘤边缘(平均13.7;p = 0.05)，化疗和颅脑脊髓放射治疗作为进一步治疗需要病变(分别p = 0.05和p=0.01)，较小的肿瘤体积(p =0.08)，以及在发病时存在脑积水(p =0.08)。我们观察到ETV在达到CR的患者中明显不常见(p =0.03)，然而，当评估局部控制(定义为CR、PR或SD)时，ETV和VPS都没有显示出很强的预测作用。

相反，GCT和HGG肿瘤与PD相关(分别为p = 0.05和p = 0.01)，而固有的松果体肿瘤，特别是松果体细胞瘤更频繁地经历局部控制(p = 0.04和p = 0.03)。不以头痛为表现症状，在较高的局部控制中有显著意义(p =0.07)。亚组分析如表5B、C所示。

3.6.1 |组织学证实病变

固有的松果体病变

WHO I级显示GKSR治疗后松果体细胞瘤的总体肿瘤控制率为85%，CR为15%，PR和SD各为35%。15%的患者出现疾病进展。2例松果体区乳头状肿瘤报告为CR(100%)， 2例中分化(WHO II/III)的松果体肿瘤1例最终进展(50%)，另1例达到PR(50%)。6例WHO II级松果体细胞瘤最后随访保持稳定。相反，报告的WHO IV级松果体母细胞瘤中有33.4%为PD，其余66.6%为肿瘤控制，平均分布在CR和SD中。

神经胶质神经病变

我们的文献综述仅报道了三例主要用GKSR治疗的神经胶质和神经元病变。在胶质病变中，WHO III级星形细胞瘤表现有PD;WHO II级星形细胞瘤达到CR，单例的WHO II级神经细胞瘤保持稳定。

其他病变

1例GCT经初始主要的性GKSR治疗后完全缓解。

星形细胞瘤WHO II达到CR，单个神经细胞瘤WHO II保持稳定。1例GCT经原发性GKSR治疗后完全缓解。

3.7 |并发症、进展和进一步治疗

在最后一次随访中，8名患者(10.5%)出现与治疗相关的颅内改变(TRICs)。5名患者(6%)经历放射性坏死，而只有1名患者表现为假性进展(1%)，另外2名患者(2%)表现为囊性变性。

10例PD患者中有5例肿瘤复发/复发(13.5%);病变组织学分布均匀;平均复发/复发时间为26.9±20个月。其余5例为柔脑膜播散(LMD);其中2例为GCT, 1例为WHOII级星形细胞瘤，1例为中分化松果体肿瘤，1例诊断不明确;到LMD的平均时间为21.6±34个月。基线脑积水在LMD患者中相对更常见(p =0.08)。

放射外科治疗后，4%的患者(n = 3)接受了脑积水(VPS或ETV)手术，1例(1%)接受了切除手术，16% (n = 12)接受了化疗，14.5%的患者接受了任何类型的放疗(RT) (WBRT 1例，颅脑脊髓RT 10例)(见表2)。无法确定放射性坏死的预测因素。

3.8 |预测变量分析

3.8.1 |生存

经过逻辑回归分析(图3)，共济失调作为表现症状证实了对死亡率的强大预测作用(OR 104;P =0.02)。发病时出现脑积水(OR 0.25;p = 0.09)，固有松果体肿瘤(OR 0.29;p =0.09)， WHO I或II级松果体细胞瘤(or 0.25;P =0.09)与生存获益略有相关。相反，GKSR治疗后化疗的需要与死亡风险增加相关(OR 4.07;P =0.057)。

3.8.2 |局部失效

生殖细胞肿瘤出现局部失效的风险较高(OR 13, p =0.04)。相反，固有松果体肿瘤显示出风险降低的趋势(OR 0.2, p = .06)，而数据不足以计算胶质瘤的风险。共济失调与局部失效风险增加相关(OR 8, p =0.06)。

3.8.3 |完整反应

肿瘤组织学是完全缓解的一个强有力的预测指标，正如真正的松果体细胞瘤所证实的那样，显示出实现CR的相对抵抗(OR 0.23;p 0.03)。生殖细胞肿瘤不能预测完全缓解(p = 0.80)，胶质瘤的数据也不充分。额外化疗与反应性病变的良好CR率相关(OR 4.47;P = 0.03)。先前的VPS与CR相关(OR 11.2, p = 0.003)，而ETV与CR相关(OR 0.2, p = 0.04)。总体而言，VPS和ETV在全局局部控制(CR, PR和SD)方面没有显著的预测价值。

3.8.4 |局限性

本系统评价和汇总分析的主要局限性是回顾性设计，缺乏对照组，以及由于疾病罕见，纳入的病变数量相对较少。此外，只有大约一半的患者可获得组织学证实，因此在相当多的病例中，结果的组织学分层依赖于神经影像学和生化标志物。因此，有必要进行进一步研究验证当前分析产生的结果。

4 讨论

根据现有的证据和指南，治疗目前总是适用于实体松果体实质肿瘤，包括I级松果体细胞瘤。这在历史上一直是通过外科手术来解决的，目的是在有进展或局部和远处扩散风险的病变中进行最大限度的安全切除和辅助治疗。最近，越来越多的文献表明，在并发脑积水的诊断和分流后，对松果体区出现的病变进行初始主要的GKSR治疗。详细地说，Park和他的同事选择立体定向放射外科作为所有成人松果体实体肿瘤脑脊液分流和活检后的主要治疗方法，并且在类似的程度上，Reyns,  Mori, Deshmukh,  Hasegawa,和Lekovic认为放射外科是松果体肿瘤手术的安全替代方案，包括WHO I级肿瘤，并报告了良好的局部控制率，同时避免了与手术相关的死亡率和发病率。然而，进袭性肿瘤，包括胶质瘤，仍然需要多模式治疗，其中手术通常仍然是一线策略，当有手术禁忌证时，GKSR可能被视为辅助或替代方法其他良性非松果体实质病变(如脑膜瘤)通常在连续影像记录生长后治疗。对于非组织学证实的病变，Li等报道了一大批患者(n = 147)报告非GCT的局部控制率约为95%，并得出结论，GKSR似乎是一种有效的低风险治疗选择，仅用于影像学怀疑的松果体实质肿瘤。

本系统综述汇总了76例初始主要的GKSR治疗的结果。包括病变没有手术切除，只接受手术治疗脑积水分流。在纳入的病变中，只有56.5%的病变在GKSR治疗前通过活检得到组织学证实。中位随访时间为36个月(3年)。

接受初始主要的GKSR的患者总体死亡率为13.5%，3年OS率为85%，高于Li在未经组织学证实的初始主要GKSR治疗的大的队列中记录的72%。在我们的分析中，报告了LGG最佳结果，3年生存率其次是固有松果体肿瘤，而HGG的生存率最低。组织学证实的真松果体病变亚组分析显示，WHO I型松果体细胞瘤3年生存率达到89%，而WHO IV级松果体母细胞瘤2年随访生存率仅为66%。令人惊讶的是，松果体乳头状瘤和中分化肿瘤(WHOII/III级)的3年生存率为100%。这一结果可以部分解释为，与相对更常见的松果体细胞瘤相比，这些罕见病变的代表性极小(n = 6)。

由于其特殊的病理生物学和治疗方案，值得专门讨论生殖细胞肿瘤。Yang等分析了12例松果体或鞍上GCT患者接受原发性GKSR的结果。局部病变放疗后未接受辅助化疗或常规放疗，无一例外地出现LMD，而广泛的肿瘤则接受了前期化疗和颅脊髓照射。总体而言，作者报告的5年生存率为63.6%。死亡率仅发生在初始主要GKSR治疗后未进行辅助治疗的局部病变进展的患者中。值得注意的是，与初始主要化疗(85%)和放疗(75%)方案相比，初始主要GKSR队列具有最低的5年OS。因此，我们目前的分析显示，仅接受初始主要GKSR而不进行辅助治疗的患者在较短的随访期间生存率更低(3年生存率为60%)。这一数据与Lee报道的62%一致，这些结果强调了对GCT立即进行多模式治疗的必要性。

最大的可用系列报告了94%的非GCT发生率，没有进一步的推定病变组织学数据，因此不可能直接比较这些结果。

失效模式在复发和LMD之间分布均匀。真正的复发主要发生在HGG、脑膜瘤和松果体内生性肿瘤中，而LMD主要发生在GCT 、WHO III级星形细胞瘤和WHO II/III级中间分化的松果体肿瘤中。进一步的组织学-逻辑分层结果证实了HGG和GCT中所有形式进展的风险显著增加。因此，在LGG中观察到最高的3年- PFS率(100%)，其次是内在松果体病变(90%)。总的来说，我们观察到10.5%的并发症发生率，主要是由于放射性坏死，需要增加类固醇剂量。在这些患者中，只有一名疑似脑膜瘤的患者死于严重的放射性坏死，对药物治疗无反应，导致严重的脑干功能障碍、意识受损和肺炎。在所有其他病例中，治疗足以处理这种并发症。Li也看到了类似的结果，他们报告GKSR治疗后病变体积总体严重增加2%，需要重症监护，整个系列中只有一例死亡。Yang未报道与GKSR相关并发症。综上所述，这些结果总共建立了3.5%的RN（放射性坏死）发病率和0.8%的与治疗相关死亡率。

在我们对预测因素的深入分析中，肿瘤组织学是影像学反应的最强预测因子。固有的松果体病变，尤其是松果细胞瘤，预示着局部控制，而GCT有更高的局部失效和进展的几率。令人惊讶的是，共济失调作为表现症状强烈地预示着病情进展和死亡。虽然我们观察到，与ETV相比，接受GKSR前VPS的患者实现CR的机会更高，但当评估整体局部控制(定义为CR、PR或SD)时，ETV和VPS都没有显示出强大的预测作用。治疗参数对疗效和安全性没有显著影响。

5结论

这些结果支持GKSR治疗PTs的有效性和安全性。现有数据表明，对于只有活检或没有组织学证实的松果体区病变，GKSR是一种低风险的主要治疗选择。固有松果体病变和低级别胶质瘤的预后最好，而高级别胶质瘤和GCT 的OS和PFS最差。这些结果建议在后一种情况下立即考虑多模式治疗，因为单独的原发性GKSR可能不足以实现合理的局部控制和生存优势。需要进一步的研究来进一步验证这些结果，这再次强调了初始推定诊断对于选择最佳治疗策略的重要性。