|
鼻咽喉镜检查时患者可采用两种体位，分别是卧位和坐位(图1)卧位：检查者站在患者头侧；坐位：检查者位于患者对面。在行内镜下活检及治疗性操作时，卧位要优于坐位，患者配合度好，更易于术者操作。患者取仰卧位，头部摆正，嘱患者肌肉放松，术中避免咳嗽。左手握内镜操作部，右手持内镜插入部前端送镜，尽量保持内镜插入部在接近直线状态。经左、右鼻腔分别进镜，窥清鼻甲方向，沿总鼻道空间较宽敞通道送至鼻咽腔，此时令患者闭嘴用鼻腔吸气，使软腭下降，鼻咽部解剖部位展开，鼻咽和口咽之间的通道开放，镜体可顺利进入口咽。沿咽后壁向下探查，达到腭垂稍下方位置，嘱患者发“衣”音，使舌根部和软腭收缩，可观察到舌根、双侧扁桃体下极和双侧咽会厌皱襞以及下咽和喉部的远景，嘱患者做伸舌动作，可显露出会厌谷。沿咽后壁继续向下，达到会厌尖水平稍下方位置，可以观察到下咽和喉部的全貌解剖结构，嘱患者连续发“衣”音，可以观察到双侧声带的运动情况，观察双侧梨状窝是否对称，在声带内收梨状窝显露时探入梨状窝内部进行观察。如果要贴近喉部及探查到声门下，常需要在喉部喷洒局麻药，待麻药起效后可贴近观察声带及探查到声门下区。经口腔进境时，需要用牙垫，先观察口腔的硬腭、牙龈、颊黏膜和磨牙后区，然后嘱患者发“衣”音时，软腭收缩，口咽腔显露，可观察到软腭及口咽左、右侧壁情况。在患者发“衣”音时沿咽后壁向下探查，可以观察到下咽及喉部情况。检查完毕后，放松左手内镜操作部的弯曲控制钮，慢慢退镜，退镜时再次对各个解剖分区进行观察，以免漏诊。鼻腔进镜时，患者不易引起恶心，口腔进镜，患者常易产生明显的恶心反射，因此操作时要求动作轻柔、快捷，以减少恶心所致的不适反应。鼻腔(鼻甲和鼻中隔)，后鼻孔，鼻咽(圆枕、咽隐窝、咽鼓管开口、顶壁、后壁和软腭鼻咽面)，口咽(软腭、扁桃体、口咽后壁、咽会厌襞及舌根)，下咽(梨状窝、后壁和环后区)，喉部(杓会厌襞、杓区、会厌喉面和舌面、会厌谷、假声带、声带和声带活动以及声门下)，以及口腔(硬腭、颊黏膜、牙龈和磨牙后区)。发现病变应确定其准确部位、范围、与临近结构的关系及性状，并详细拍照记录。视病情需要进行活检及细胞学取材。鼻咽部检查时，通常需要经过双侧鼻腔观察，因为单侧鼻腔进镜通常仅能观察到同侧的鼻咽侧壁情况。经鼻腔进镜探查到鼻咽时，嘱患者做闭嘴用鼻腔吸气的动作，这时软腭下降，隆突后唇结构伸展，可以将鼻咽部结构充分显露，并可以观察到隆突的运动情况(图2)。也可嘱患者做吞咽动作，也有相似效果。但患者有时紧张，不会做吞咽动作，另外鼻咽喉部肿瘤放疗后，口干症状明显，吞咽动作患者有时吃力，吸气动作患者常能较好配合。如果鼻道狭窄，内镜无法经鼻腔进镜时，常需要经口翻转内镜观察鼻咽部，经口观察时患者反应明显，技巧是在内镜前端探入到软腭接近腭垂时，嘱患者做吸气动作，这时软腭与舌根部分开，避免内镜与舌根部接触，能够减轻恶心反应，内镜继续向下探入到腭垂下方时，左手控制内镜操作部的角度钮，向上推到头，顺势向前少许进镜，即可以观察到鼻咽腔，并可以探查到后鼻孔情况(图3)。 
图2 鼻咽镜检查时鼻咽部显露 A.常规观察效果;B.闭嘴吸气动作鼻咽部显露效果 
A.内镜探入到软腭时准备上推角度钮;B.内镜翻转后能观察到鼻咽部及后鼻孔鼻腔进镜时，仅能观察到双侧扁桃体的下极，要观察到双侧扁桃体和软腭的全貌，需要经口观察。经口观察，内镜探入到软腭位置时，嘱患者发“衣”音，这时软腭和舌根部收缩，口咽腔敞开，患者反应小，可观察到软腭及双侧扁桃体情况。舌根部及双侧咽会厌皱襞的检查和活检最好经鼻腔进镜，经口腔进镜时患者常反应较重，很难配合。伸舌动作，有助于会厌谷的显露(图4)。
图4 口咽部显露 A～C.经鼻腔进镜观察，可见显露舌根及双侧扁桃体下极，伸舌后可以显露会厌谷;D～F.经口进镜观察，可以显露双侧扁桃体及软腭 下咽在解剖位置上与喉部关系密切，部位狭小，下咽后壁和环后区在平静呼吸状态下常贴合在一起，单纯靠发“衣”音，通过双侧杓状软骨的运动有助于双侧梨状窝的显露，但是无法将下咽后壁和环后区分开，下咽后壁和环后区无法充分暴露，因此很难对病变侵犯范围做出准确判断。要想将下咽各壁充分显露，可采用下面的方法(图5):①颈前皮肤牵拉法:病人取仰卧位，以一定的外力向上牵拉颈部甲状软骨处皮肤，坐位检查不适合这种操作; ②吹气球法:闭嘴鼓腮用力向外吹气，做吹气球的动作，但嘴鼻不能漏气。检查时先使用颈前皮肤牵拉法来显露，因为这不需要患者的主动配合，如果下咽部显露不充分，让患者接着做吹气球的动作，这个动作的要领是让患者先深吸一口气，然后闭嘴鼓腮用力向外吹气，模仿做吹气球时的嘴部表现，但双唇一定要闭紧不能漏气，暂时屏住呼吸，鼻腔不能通气，使口腔及咽腔保持一个较高的压力，利用这个压力将下咽后壁和环后区撑开。通过这两种方法的结合应用，发现能够使下咽部各解剖分区达到充分暴露的效果(图6)。
图5 下咽部显露方法及显露效果 A.颈前皮肤牵拉法;B.吹气球法;C、D.平静呼吸和发“衣”音时下咽部内镜显露情况;E、F.使用颈前皮肤牵拉法和吹气球法后下咽部显露情况 
图6 下咽癌显露前后比较 A.显露前，环后区情况不明; B.下咽部显露后，可见环后区未受侵犯，向下侵及食管入口。 视频16:下咽部显露前后比较举例 活检孔道注气法:下咽在解剖上与颈段食管相连续，下咽癌是否侵犯到颈段食管直接决定着手术方案的选择，但是食管入口处及颈段食管在普通喉镜下很难观察到，影像学检查也难区分局部详细的结构，有学者（电子喉镜临床应用：鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱活检孔道注气法:下咽在解剖上与颈段食管相连续，下咽癌是否侵犯到颈段食管直接决定着手术方案的选择，但是食管入口处及颈段食管在普通喉镜下很难观察到，影像学检查也难区分局部详细的结构，有学者（电子喉镜临床应用：鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱作者：倪晓光）设计了一种喉镜下食管入口及颈段食管的显露方法——活检孔道注气法(图7)，通过这种方法，普通的喉镜能够探查到食管入口和颈段食管，有较好的观察效果。
|
