【原】绵阳医院用“核武器”治疗癌症上热搜，肺癌治疗迎来新纪元？

作者：三叉戟烤熊

编者按

你相信“核医学”能治疗癌症吗？

近日绵阳医院正式启动在2名癌症患者体内注射镥[177Lu]氧奥曲肽注射液（177Lu-DOTA-TATE）的试验，用于治疗癌症。

这个消息可信么？具体情况如何？请看小编细说。

近期频繁被两个医疗“新技术”视频刷屏，也有一些朋友问起这项被称为“医疗核武器”的技术真实性，对此，我回复：“大家遇上非专业媒体+标题党的信息，这玩意儿，点都不要点开”。

上下滑动查看群内大家讨论

但是，这类信息还是借着患者“病急乱投医”的心态稳步收割流量，患者朋友们很难抵抗这种标题的诱惑，还是想打开看看，哪怕收获的是虚幻的希望。

对此，我想说：很多技术本身是真实存在的，研发与应用也是严谨的，镥-177核素治疗亦是如此，可是，谁适用谁不适用这个问题不是赚你眼球的人关心的。一如今年8月美国公布AOH1996通过细胞实验证实抗癌活性，还没上临床试验，“能杀死所有实体瘤的新药又被媒体研发出来了”。

——题记

1

“核武器”用在医疗上有年头了

在医疗上说到“核武器”其实是在描述电离辐射的应用，很多朋友对“电离辐射”这个名字还比较陌生，但是说到X光片、CT、骨扫描（正名是骨显像）、PET、γ（伽马）刀、质子放疗大家就不陌生了吧，这些都是借用电离辐射完成诊断或者治疗。

其中，用于治疗的放疗技术，不仅在体外放疗方面技术更新换代，例如肺癌患者近些年能够接触到高精度的托姆刀、追踪肺部病灶随呼吸节律移动而不脱靶的射波刀、对放疗路径上损伤更小的质子放疗等，还有内放疗技术的应用。

2

外放疗和内放疗的区别

外放疗是外部的大型设备放出电离辐射，目前常用的有X射线、γ射线、质子射线，还有未批准用于肺部放疗的重离子射线，患者在放疗期间被高能电离辐射照射在肿瘤上，离开设备不再和辐射有关，人体是不会装着“一罐子射线”离开放疗室的，而是挥一挥衣袖，只是静静等待被辐射解离的肿瘤细胞尸体被免疫系统清除或被辐射之后DNA受损的肿瘤细胞自己凋亡。

内放疗是通过某种手段让能够持续放出短距离电离辐射的放射性物质在肿瘤细胞内或肿瘤所在区域聚集，在放射性物质衰竭之前每一秒都持续释放电离辐射来杀伤辐射范围内的肿瘤细胞，主要是α射线和β射线，也有短距离γ射线。

目前肺癌患者会接触到的主要有两种：碘-125粒子植入（释放短距离γ射线）和锶-89注射（Sr-89，释放β射线）。尽管内放疗会出现患者带着放射源满街跑的情况，但是这些放射源发出的电离射线都是短距离的，很难有足够杀伤力的射线逃出人体，因此对周围人的影响极小。

除了这两种典型的，还有过去两年频发刷屏的“硼中子”，药剂（18F-FBPA，大家熟悉的名字是“硼药”）注射到肿瘤内部，用外放疗的照射激发药物，既不是典型的外放疗，因为所用中子射线的剂量不足以杀灭肿瘤，也不是典型的内放疗，毕竟其药剂自己不能辐射足够剂量的射线，而是被激发之后释放出α射线和锂离子“毒死”肿瘤细胞。可惜目前由于肿瘤识别技术壁垒，硼中子仅成功用于头颈部浅表肿瘤的治疗，主要还是靠物理识别。

所谓“核素注射液治疗”正是典型的内放疗的一种。

3

识别能力阻碍了

核素治疗的应用范围

核素治疗并不是什么新理念，转移性甲状腺癌的核素治疗早已成熟，利用甲状腺细胞大量吸收碘而人体其他细胞对碘的吸收和利用基本上忽略不计这个原理，“欺哄”甲状腺癌细胞“吞进”可以释放短距离γ射线的碘-131，让甲状腺癌细胞从内部瓦解。

近期火热的镥-177（Lu-177）和前段时间频繁出现的钇-90（Y-90，目前用于肝癌内放疗）都是可以释放短距离的β射线的核素，是理想的肿瘤内放疗核素，但是如何解决识别肿瘤细胞问题成了核素治疗的适用性不够广的关键瓶颈。

目前的核素治疗分为生物识别和物理识别两大类。生物识别可以静脉注射或口服，让放射性核素自己或依靠与其链接的“制导装置”找到肿瘤细胞。另一类，当前实体瘤中应用范围尚可的物理识别是通过影像找到不适合根治性手术的瘤体，用植入粒子/微球方式，将放射性核素打到瘤体内部，局部持续的放疗杀灭肿瘤细胞。

4

制导系统决定了“核武器”的应用

拥有足够庞大的核武库就能让别人害怕吗？大错特错。能够把核武器精准投放到敌方的战略核心位置才可怕。物理识别的方式能够解决影像可见的某个、至多数个瘤体，但是解决不了多发转移、肉眼不可见的细胞级别病灶、不适合介入方式植入粒子/微球的位置的问题，这就需要找到适合的生物识别标识。

骨显像是用放射性元素标记了膦酸盐，特异性与有骨质损伤/修复活跃的位置结合，所以适用于多数骨转移灶位置的筛查；PET是用放射性元素标记了葡萄糖，特异性与代谢活跃的细胞结合，因此适用于多数位置的恶性肿瘤病灶尺寸与相对活性的筛查。

这两项检查利用了生物特性，让放射性标记的物质借助“带路党”把肿瘤找出来，算是实现了部分制导的功能，但是还不够精确，承载检查剂量的放射性还可以，如果带有治疗剂量就要考虑毒性了，尤其是PET选用的葡萄糖作为标记的载体，人体正常细胞也要吸收葡萄糖作为能量物质，如果让葡萄糖带着杀灭细胞级别的“核武器”，相信遭毒害的细胞范围比化疗还要大。

那么，核素治疗就需要找到类似转移性甲状腺癌细胞吸收碘这样特异的区别才能精确制导实现高效、低毒，可是，肺癌有吗？

5

“龙生九子，各不相同”的肺癌

利用生物标记的特征性实现精准治疗是晚期癌症治疗的大方向，利用驱动基因变异的小分子靶向治疗药物、利用细胞表面驱动基因相关受体或其他特征性受体的大分子靶向药与抗体偶联药物（ADC药物）、利用细胞表面特征性抗原的CAR-T或CAR-NK细胞治疗等等，都需要患者的肿瘤细胞表面带有某种标志性物质能够被制导而正常的细胞没有的特点。

那么肺癌有多少种类型呢？

病理分小细胞与非小细胞肺癌，非小细胞肺癌分两个常见类型，四个少见类型，几十个罕见类型，而下图仅仅是已知的较为常见的驱动基因变异分布。

对于肺癌来说，能够适用绝大多数肺癌细胞而正常细胞不带有的生物标记不存在，当前能够精准治疗肺癌的基础诊断还是依赖较为成熟的病理分型+基因检测+免疫表达综合应用，等发现肺癌（可能存在的）成熟的生物标记系统时再来为肺癌应用核素治疗这个“医疗核武器”而欢呼。

6

镥-177核素治疗

当前适用于哪些癌种？

“散装的”肺癌缺乏共有的生物标记给核素治疗作为制导目标，前列腺癌和生长抑素受体阳性的胃肠胰神经内分泌瘤却有。

几年前，德国已开始研发将带有放射性的镥-177（Lu-177）与前列腺特异性膜抗原（PSMA）结合用于治疗前列腺癌。

目前，国内只针对首程奥曲肽治疗失败的胃肠胰神经内分泌瘤患者开放镥-177核素治疗的临床研究与治疗，暂无法用于其他肿瘤。

胃肠胰神经内分泌瘤绝大多数生长较为缓慢、转移倾向较低，因此核素在有针对性的“安家”于肿瘤内部，通过释放贝塔射线（β射线）与肿瘤拼消耗，让患者实现长期带瘤生存，与已经较为成熟的碘-125粒子植入在一些生长不那么疯狂又缺乏特效药物的肿瘤的应用有异曲同工之妙，但一定要考虑适用性，晚期肿瘤的治疗没有包打天下的“神药”。