名医传承 |李廷荃治疗慢性萎缩性胃炎经验

李廷荃教授，岐黄学者，萧氏中医流派第7代传人，从事消化系统疾病诊治30余年，具有丰富的临床经验。对于慢性萎缩性胃炎（CAG）的诊治，李廷荃教授以“致中和”思想为指导，重视健脾胃、补中气，肝、脾、胃三脏兼顾，寒热、虚实、气血同调，祛邪不忘扶正，善用虫类药以活血通络，修复胃黏膜。现将其治疗CAG的辨治特色和用药经验介绍如下。

辨治特色

李廷荃教授传承阳明学说对“中和”思想的新解，提出“致中和”思想。“致中”是向内的功夫，要求起心动念以及行为方式时时刻刻都能达到中正和谐的状态；“致和”是向外的功夫，要求在待人接物时能够求同存异，和而不同，和谐相处；“中和”是世间万物存在的理想状态。李廷荃教授在治疗CAG时常以“中和”思想为指导，审证求因，辨证准确，先其所因，伏其所主，重视调整脏腑、阴阳、气血、寒热的平衡，用药灵活，以药物的偏性纠正人体的偏性，做到有故无殒，使得机体达到一种中正平和的状态，即守中以致和。

肝、脾、胃三脏兼顾。李廷荃教授为，CAG发生与肝、脾、胃三脏的功能失调密切相关。土得木而达之，木得土而培之，脾胃的运化有赖于肝气的疏泄，肝血的充养有赖于脾胃的生化。若肝郁气滞，疏泄失职，则会影响脾胃的运化，脾胃运化失常，气血生化乏源，胃失濡养，黏膜萎缩，抑或是脾胃虚弱，土壅木郁，肝失条达，气机不畅，胃络瘀滞，均可发为CAG。李廷荃教授在治疗该病时提出调肝理脾、平调寒热及遵循肝脾胃同治的原则，使肝气疏、脾气健、胃气和，重建肝、脾、胃三脏对饮食受纳腐熟吸收的协调关系。临床上患者若出现胃脘冷痛，食凉后易腹泻，但同时又伴有口干易饥，或反酸胃灼热等症，李廷荃教授多从脾阳胃阴不足论治，以黄芪建中汤合用良附丸或大建中汤温脾阳，以沙参、玉竹、麦冬、石斛等养胃阴，达到脾胃合治的目的。对于肝郁气滞，或肝气横逆犯胃，从而出现嗳气、反胃、胸胁胀满等症状者，可用小柴胡汤或四逆散以疏肝理气，进而促进脾胃之升降，达到肝脾胃同调的目的。

寒热、虚实、气血同调。脾“居中央”“灌四旁”，为气机升降之枢纽。《医林绳墨》曰：“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所容养，而为诸病。”CAG以脾虚为本，脾虚失于运化，则积滞内生，出现上腹部饱胀、纳呆，郁而化热，则出现反酸、烧心、嘈杂等，气虚日久，血行不畅，不通则痛，出现胃痛、舌淡暗、脉涩等症状，即本虚标实、寒热错杂、气虚血瘀之证。李廷荃教授认为，本虚标实、寒热错杂之证，实在阳明，虚在太阴，热在肠中，寒在脾胃。对于本虚标实，脾虚导致的积滞，常在健脾补气的基础上酌加枳实、预知子、莪术、厚朴、荜茇、酒大黄等以行气导滞，破血消积，下气除满，消补兼施。对于寒热错杂患者，常予自拟顺胃降逆方（半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、荜茇、厚朴、藿香）以寒热同调，使得脾阳运而寒湿去，湿热清而气机调。李廷荃教授在治疗CAG时注重对胃黏膜的修复，而胃黏膜的完整性依赖于良好的黏膜血流，若胃络瘀阻，微循环障碍，则会使黏膜缺血、缺氧，导致黏膜出现炎症、糜烂、溃疡、萎缩等。李廷荃教授常用丹参、当归、白芍、川芎、木瓜、鸡血藤等养血柔肝、舒筋活络、滋养胃络。总之，无论是调和寒热、虚实，还是调气血，归根结底是恢复脾升胃降、六腑以通为用的正常生理功能，守中以致和。

祛邪不忘扶正。该病发展到后期，邪盛正虚，在治疗上需要邪正兼顾。李廷荃教授对于此类患者，常运用黄芪、人参、白术等健脾气、补中气，加虫类药如九香虫、全蝎、僵蚕等以攻逐走窜、搜剔疏利、活血化瘀，做到扶正与祛邪兼顾，标本同治，从而改善和修复胃黏膜。

用药经验

组方用药。对于中焦虚寒兼有血瘀患者，吾师常常会用黄芪建中汤加减，正如《金匮要略》言：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”患者常常会出现脘腹疼痛，喜温喜按，少气懒言；或心中悸动，虚烦不宁，劳则愈甚，面色无华，形体羸瘦；或神疲乏力，肢体酸软，手足烦热，咽干口燥，舌淡，苔白，脉细弦等。对脾阳胃阴不足者，以黄芪建中汤合用良附丸或大建中汤来温脾阳，以沙参、玉竹、麦冬、石斛等来养胃阴。对于肝郁气滞，或肝气横逆犯胃，用小柴胡汤或四逆散以疏肝理气，健脾和胃。对寒热错杂者，常予以自拟顺胃降逆方（半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、荜茇、厚朴、藿香），以寒热同调，使得脾阳运而寒湿去，湿热清而气机调。

加减用药。李廷荃教授临证用药灵活，在治疗CAG时，善用虫类药、对药，并将西医的疾病与中医的证型相结合，随证加减，组方精简，效果显著。①虫类药。CAG病久多虚多瘀，其病变部位是一个由气到血、由经入络的过程，然单用黄芪建中汤等补虚之品则祛瘀之力不及。李廷荃教授在治疗该病后期，尤其是伴有肠化、异型增生时，常常会加用虫类药。一方面，虫类药活血通络、攻毒散结，可改善胃黏膜血液循环；另一方面，腑以通为用，虫类药具有攻逐走窜、搜剔疏利的特点，可明显改善CAG患者痞满、胃脘部疼痛等不适症状。常用的虫类药有九香虫、天龙、僵蚕、全蝎、地鳖虫等。九香虫既可缓炙黄芪等满中之弊，用于膏方，亦可使得全方补而不腻。僵蚕咸能软坚散结；辛能走窜透达；质轻，可祛湿化浊。李廷荃教授治疗CAG证属肝胃湿热者，常在柴胡桂枝汤的基础上加用全蝎、僵蚕、蝉蜕等轻化湿浊。②对药。对于胃寒肝郁、气滞寒凝之脘腹胀痛者，常用高良姜、香附，若少腹冷痛较甚者，再合用小茴香；对于肝郁化火所致的胃脘或两胁疼痛者，常用川楝子、延胡索，若瘀血较重者则配合使用失笑散；对于胃脘灼痛、胀满、嘈杂吞酸、口苦、苔黄脉数等气滞热痛者，常用百合配合乌药以养阴清热，行气止痛。③病证结合，随症加减。对于幽门螺杆菌引起的、处于炎性活动期的CAG患者，李廷荃教授常会酌加蒲公英、连翘、黄连等清热解毒；对于合并胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流病等，加用海螵蛸、浙贝母、白及、三七粉等抑酸、止血，以促进溃疡愈合；对于有结节、息肉或有癌变倾向者，多用浙贝母、山慈菇、藤梨根等化痰散结，以预防癌变。