【指南解读】《2023年欧洲心脏病学会心肌病指南》要点解读

葛医生_EP日记 2023-09-20

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本文将发表于《中华心血管病杂志》2023年11期，本微信内容和最终版可能存在出入，以最终期刊发表内容为准。

作者: 郑旭辉¹ 姜萌² 李新立¹

^单位：

¹南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院络病理论创新转化全国重点实验室心血管内科；

²上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科

摘要

随着近年来心肌病的相关循证医学证据及临床实践经验不断积累，欧洲心脏病学会（ESC）于2023年公布了心肌病指南的更新，该指南结合整理了近年来领域内的证据更新，对心肌病的诊治及管理给出最新推荐。本文对该指南的重要推荐逐一进行解读，以便为医务工作者更好地理解和遵循指南提供帮助。

正文

2023年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）年会期间，ESC心肌与心包工作组就心肌病的诊治发布了其心肌病指南的更新^[1]，与前一版指南相比，新指南的推荐更加个体化，更强调对心肌病病因的诊断及治疗，结合患者的全程管理，临床实用性更强。不同国家和地区心肌病流行病学特点有明显差异。在我国，20%～30%的心力衰竭是由心肌病所致^[2-3]，随着循证医学证据的不断增加，指南解读有助于临床医生为患者个体化选择最佳管理策略。

更新要点一：非扩张型左心室心肌病表型的定义

新版指南根据形态学和功能学特征，将心肌病分为肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）、扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）、非扩张型左心室心肌病（non-dilated left ventricular cardiomyopathy，NDLVC）、致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）和限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）5种主要类型。

DCM为一种异质性心肌病，临床表现以左心室收缩功能障碍和（或）心室扩张为主要特征，可引起心力衰竭、心律失常和猝死。为了弥补定义的局限性并进一步与DCM区分，指南在2016年ESC心肌与心包工作组立场声明的基础上对疾病类型进行了更新^[4]。取代之前提出的低动力型非扩张型心肌病（hypokinetic non-dilated cardiomyopathy，HNDC），新指南具体定义了NDLVC，即正常心肌出现非缺血性左心室瘢痕或被脂肪组织替代（伴或不伴有局部或广泛室壁运动异常），或原发性孤立性左心室运动减弱而不伴有瘢痕形成。

NDLVC主要包括无左心室扩张的DCM、致心律失常性左心室心肌病（arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy，ALVC）、左心室受累为主的ARVC及致心律失常性DCM（通常不符合ARVC的诊断标准）^[5^-^6]。尽管形态学和功能学上的差异，NDLVC的遗传背景与DCM和ARVC的有很大的重叠，且目前指南居于循证的NDLVC患者管理推荐与DCM患者并无太大的区别，但在既往的分类往往无法涵盖这些部分的心肌病患者，因此这样的分型补充了这些患者的管理问题。

指南指出，新的分类基于超声心动图、心脏核磁、心肌核素显像等多模态成像技术，对心肌形态及功能进行了影像学分类评估，有助于指导精准诊断和治疗（表1）；但细化分类后的患者管理和预后评估仍缺乏单独的循证医学证据，期待未来更深入的研究，为临床实践提供参考。

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更新要点二：强调心肌病的病因学诊断及全程管理

心肌病可发生于各个年龄阶段，随着流行病学研究及循证证据的更新，发现心肌病实际上比既往认为的更为常见^[7-8]，患者管理通常需要精准的诊断及治疗。指南中强调，病因治疗是心肌病的治疗根本；对心脏形态和功能表型进行仔细、系统的评估是心肌病诊断中的第一步，这对患者症状缓解和对因治疗至关重要。

此外，指南强调应重视各个心肌病不同的临床阶段，儿童、青少年和成人心肌病存在不同的病因和病史，应考虑全生命周期的心肌病管理。对病因学的评估，指南建议采用临床疾病主要表型作为初始的形态学诊断，并结合相关指南及共识中的诊断路径寻找心肌病的潜在病因。此外，部分临床症状（心力衰竭或心律失常相关）、偶然发现异常情况可对病因诊断、预后评估或诊断后家庭筛查提供重要指导。

更新要点三：心肌病的多模态影像学评估

正确选择及应用影像学技术可在患者的动态随访及预后评估中提供价值，对指导心肌疾病诊治及辅助临床决策至关重要。影像技术的选择取决于临床需求，是形态和功能表型判断，还是病情状况、病程进展阶段评估^[9-11]。指南建议采用多模态成像来明确心脏形态学表型，并结合详细的个人和家族史、临床检查、心电图、实验室检查及基因检测结果，对影像结果进行解释，而不应仅根据影像结果孤立解释，目的是作出基于表型的病因学诊断。以心肌病病因诊断为目的的思维导图将心血管病学评估与非心血管病的相关参数相结合，有助于解释患者现有的临床表现及辅助检查结果。

超声心动图具有无创性和普及性的优点，是目前广泛使用的初步诊断及随访的主要成像工具，其中经胸超声心动图是最常用的成像方式，可提供有关左心室和右心室心肌整体和节段的解剖结构和功能、瓣膜功能、流出道动态阻塞、肺动脉高压或心包积液等信息。在多模态成像中结合心肌应变、三维超声心动图、负荷超声心动图、经食管超声心动图等方式，可以更好地描绘心内膜、心肌及心腔的相关信息。

心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）结合T1/T2/T2*及钆延迟强化（late gadolinium enhancement，LGE）对于每种主要心肌病表型的诊断、疾病进展监测和风险分层具有重要价值。CMR对于超声心动图图像质量欠佳的左心室心尖和前侧壁、室壁瘤和血栓检测具有优势，并且在检测肌节蛋白基因变异患者的细微心肌组织学特征疾病标志物（如心肌隐窝、乳头肌异常）方面较为敏感。另外，CMR可发现非缺血性心室疤痕或心肌组织是否被脂肪组织替代，结合评价是否伴有心室扩张和（或）收缩功能障碍，可辅助诊断心肌病病因学及预测预后。

对于超声心动图成像不充分且有CMR禁忌证的疑诊心肌病患者，指南建议应考虑进行心脏增强CT检查，以排除先天性或获得性冠状动脉疾病而导致的心肌异常。

核素扫描在多种心肌疾病的诊断中，特别是在淀粉样变性及炎症性心肌病中，可提供特异性的诊断及排除依据。单光子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）检查中使用DPD/PYP/HMDP骨示踪显像是鉴别转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变性的金标准。对于疑诊心脏结节病的心肌病的患者，在有条件的情况下可考虑使用氟-18脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography，¹⁸F-FDG-PET）扫描进行诊断检查评估。

更新要点四：基因检测及家系筛查对心肌病诊断的重要性

新指南同时强调了基因检测和家系筛查在心肌病诊治中的重要性，详细地列出了心肌病相关基因，尤其是猝死高风险基因。指南建议对心肌病先证者进行基因检测，为心肌病患者本人的病因诊断、预后及治疗提供依据，并为其亲属（不论有无症状）的风险及疾病管理提供指导。此外，系统的遗传咨询，包括基因检测前和检测后咨询以及心理支持，是心肌病患者及其亲属多学科管理的要点。另外，指南也提及对于尸体解剖考虑心肌病的患者，建议对幸存亲属进行基因检测有助于早期发现和长期管理。基因检测和家系筛查结果的解读，则建议由专业的遗传学或心肌病诊疗团队进行，这样才能确保基因检测在临床中起到更好的辅助作用，避免由于经验不足导致结果解读错误，从而影响临床判断^[12-13]。目前我国在基因检测及诊断方面的相关临床资源分布不均，未来需要培养相关人才并促进医疗资源下沉。

更新要点五：心肌活检在心肌病诊断中的应用指导

心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）是心肌炎、炎症性心肌病、浸润性心脏病等诊断的金标准，可以直观地对心肌组织进行炎症细胞的免疫组化定量和病毒基因组鉴定。对于不明原因的心力衰竭和疑似巨细胞心肌炎、嗜酸性粒细胞心肌炎、血管炎和结节病的患者，可明确提供自身免疫性疾病诊断的依据。并且在疑诊浸润性心肌病、储积性心肌病或线粒体心肌病时，可以采用电子显微镜检测心肌组织亚细胞器以辅助诊断，EMB结果的解读应由具有心肌病专业知识的病理学家进行^[14]。

EMB存在有创介入操作相关并发症风险，文献报道EMB的并发症发生率为<1%，因此应在仔细评估风险获益比后，由经验丰富的心肌活检团队进行^[15]。另外，由于部分心肌病变受累的节段可呈不均匀分布，采集的EMB标本可能未能反映心脏整体病变，具有漏检的可能，因此EMB的结果解读需要结合患者的临床表现、实验室检查、超声心动图及CMR等多模态影像结果。

更新要点六：心肌病患者的风险评估

指南强调患者的症状管理、风险识别和疾病相关并发症[包括心原性猝死（sudden cardiac death，SCD）、心力衰竭和卒中]的预防是所有心肌病综合管理的基石，建议将危险因素和伴随疾病的识别和管理作为心肌病患者管理的一个组成部分。新指南制定了各类型心肌病的埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardiac defibrillator，ICD）置入指征（表2）及评估流程，强调对DCM、NDLVC和ARVC的ICD置入指征进行评估时，基因型在SCD的危险分层中具有重要意义^[16^-^17]。

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在评估HCM的SCD风险方面，新指南推荐使用SCD风险预测工具（成人：HCM Risk-SCD，儿童及青少年：HCM Risk-Kids）来定期评估HCM患者的SCD风险^[18]。该评分系统尚未在我国人群中验证，在HCM置入ICD的临床实践中，可以结合指南中所纳入评估的风险考量指标，包括重要临床特征、CMR、基因检测等方式来评估未来SCD的风险，指导植入式ICD的个体化管理。HCM的风险评估及治疗中，建议具有心律失常、心力衰竭、严重左心室流出道梗阻（left ventricular outflow track obstruction，LVOTO）、高危基因型或相关危险因素的患者在接受选择性非心脏手术之前转诊进行专门检查。

更新要点七：心肌病的综合管理方案

管理方案包括综合治疗、药物治疗、风险管理、心脏移植等。新指南专门为心肌病患者提供了生活建议，包括运动锻炼、饮食指导、体重管理、生育、性生活、药物、疫苗接种、驾驶及就业等内容。

心肌病是年轻人运动相关SCD的主要原因，结合近年对运动相关的生理性心肌肥厚及HCM的循证医学证据^[19]，指南建议在系统风险评估后有能力的心肌病患者可以配合运动处方进行中等强度的运动；对于基因型阳性/表型阴性或具有轻度心肌病表型并且没有症状或任何危险因素的个体，可以考虑在系统评估及监测下参加竞技运动，但高危HCM、ARVC和NDLVC患者应避免参加高强度运动和竞技体育。

女性心肌病患者在妊娠、围产期和产后阶段发生心血管疾病的风险增加，因此应针对孕期风险接受多学科团队的评估^[20-21]。用于治疗心律失常的β受体阻滞剂可以在妊娠期间继续安全使用。有高危基因型、心律失常、心力衰竭相关因素的患者，或合并严重LVOTO的患者在接受择期非心脏手术前应接受专科系统评估。

更新要点八：心肌病治疗建议的更新

如前所述，病因诊断和治疗对缓解症状至关重要，如溶酶体贮积病（法布里病）使用酶替代治疗及小分子药物伴侣可有效控制疾病进展；转甲状腺素蛋白型心肌淀粉样变的患者应接受氯苯唑酸治疗；轻链型心脏淀粉样变的治疗基于潜在的血液系统疾病，通过化疗或自体干细胞移植进行治疗。

在HCM合并LVOTO的患者中，当接受最佳药物治疗后仍然存在症状时，可在β受体阻滞剂/非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合使用的基础上，考虑应用心肌肌球蛋白ATP酶抑制剂玛伐凯泰。本次ESC会议中发布的EXPLORER-CN研究结果表明，在中国梗阻性HCM患者中，玛伐凯泰显著改善主要疗效终点，也为我国患者使用玛伐凯泰的有效性和安全性提供了证据^[22]。

另外，对于充分药物治疗后仍有症状的患者，临床中也可采用侵入方式治疗，包括室间隔切除术（Morrow手术）、室间隔酒精或射频消融术或其他改良方法的室间隔减容术等，但目前国内外患者对于这些侵入方法的接受度较低，且有经验的中心也较少。在HCM治疗术式方面，我国目前有一些原创的新技术，如西团队的Liwen术式（经皮心肌内室间隔射频消融术）^[23]和华中科技大学同济医学院附属同济医院的经心尖心脏不停跳室间隔心肌切除术^[24]也显示出良好疗效。

综上所述，尽管近些年对心肌病的定义、诊断、风险评估和治疗管理均有了深入的了解，但在很多领域仍缺乏有力的循证医学证据，2023年ESC心肌病指南亦就此对未解决的问题进行了总结，期待这些问题在未来的临床研究中得到进一步的探索。最后，我们也期待将来会有更多针对中国人群的相关临床研究为心肌病患者的心血管评估和管理提供循证医学依据，指导及优化我国心肌病患者的管理，改善症状和预后。

利益冲突所有作者均声明无利益冲突

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