【收藏】精神科非自愿住院知情同意书

精神科非自愿住院知情同意书

患者姓名：  性别：  年龄：岁    住院号： 

患者入院后经接诊医生检查评估，符合我国《精神卫生法》第三十条第二款之非自愿住院的条件，即属于严重精神障碍且存在下述情况之一：

（一）□已经发生伤害自身的行为；□有伤害自身的危险；

（二）□已经发生危害他人安全的行为；□有危害他人安全的危险

医院现通知您为患者办理非自愿住院治疗相关手续，并告知如下：

1、如果患者符合上述“（一）”的情形，您作为监护人/代理人，可决定患者非自愿住院治疗、或门诊治疗、或居家看护，但要做好患者看护管理，有关风险可以咨询医院工作人员；如果您决定安排患者住院，请仔细阅读《非自愿住院知情同意书》并签字。患者或监护人、近亲属认为医疗机构侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼。

2、如果患者符合上述“（二）”的情形，依照《精神卫生法》第三十条的规定应当对其实施住院治疗，您作为监护人/代理人：

您若不办理入院手续，将由患者所在单位、村委会或者居委会、公安机关办理入院手续。

如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗的，您或患者都可以要求再次诊断或医学鉴定。在相关机构出具再次诊断结论或医学鉴定报告前，我院将依照精神卫生法的有关规定，按照诊疗规范的要求对患者实施治疗。

如果您或者患者要求再次诊断的，应当在住院后的三日内，向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出。如果您或者患者对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。

再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗。

再次诊断结论或者鉴定报告表明，患者有《精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的，您应当同意对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医院采取措施对患者实施住院治疗。

患方陈述：

上述内容我已知晓并充分理解，我作为患者 的 □监护人，□近亲属，□其他代理人，郑重承诺，我向医生所提供的患者病情以及伤害/危害行为或危险的信息真实可靠，我：□ 同意患者非自愿住院治疗。□ 不同意患者非自愿住院治疗。

患者监护人/代理人签名：

电话：                        年 月 日  时 分

医师陈述：

我已经将上述信息向患者或 □监护人，□其他代理人 详细告知。

医师签名：                    年 月 日 时 分

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