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书接上回。 （可先参看 习医录 | 给足面子的防己黄芪汤，对理解以下内容有帮助。 L君自被我一举拿下纠缠他12年之久的荨麻疹后，对中医的认识有了不同。这不，7月10日又因腿肿的问题前来问询。 上次面诊时L君小腿的情状我是记忆犹新的。服用防己黄芪汤后，腿肿有改善，若不是他再来求治，我会以为一石二鸟，腿肿与荨麻疹都治好了呢。由此看来，病案需要放上一段时间，经过远期观察再来收尾似乎更严谨。当然人是动态的，药也非仙药，效一时，不能保一世，也正常。 单纯从理论上来讲，防己黄芪汤毕竟有“固肌表、消水肿、利腰膝”的功效啊。黄煌教授的书中也说：“防己黄芪汤证以下肢关节痛、浮肿为临床特征，多用于骨关节病、代谢病”。所以，不效之因，我百思不得其解。于是常在思量之后，用假设安慰自己说：或许需要持续服用一段时间吧。  L君的再次问诊，让我不得不提振精神，重新思考。这次是网诊。 L君发来面部和舌苔照片，我看到眼袋变小了，面色的黄黯也有改善，口唇部的轮廓干净明朗了，但绛色却更加明显，舌暗苔白腻。 L君补充说，现在两个小腿不仅肿，在脚踝附近还暴起了青筋，按压时有痛感，凡青筋肉眼可见处也是最痛处。这个情况以前没有过，或许是病势加重了吧。本来经过一夜的休息，肿胀会大部分消退，但是最近几天早上醒来也没什么好转。每天临到睡前，双腿肿胀得坐立不安，既无法安心伏案工作，甚至也无心看电视或刷手机。 问及最近的饮食、睡眠以及二便，L君说，都还好，就是搞不清楚怎么回事，在用餐过后很快就有便意，且常常是稀烂便。 我请他在自家躺平，仿照我上次给他做腹诊的顺序和方式自己按压腹部。L君很认真地照办了，并告诉我左下腹按压之下不舒服。 基于目前所获得的信息，我想试一试桂枝茯苓丸合四味健步汤。 我的处方快，L君的反馈也快，三天后就发来消息说：腿肿有了很大的缓解，青筋消失，按压不疼了。嘱他继续吃完。  腿肿再袭 ✦ Jingfang benefits the people ✦ 原以为，算是解决了这个问题。不料，8月30日L君又来消息，说去新疆旅游十多天，在快结束旅程时腿肿又复发了，情况跟7月10日那天说的差不多。 实际上，桂枝茯苓丸合四味健步汤是我用的投石问路法。病情有反复，也证实了我一直以来的一个判断：非附子不能致胜。在肾气丸和真武汤之间，我选择了后者，此时“北方主水”这个概念强势霸占着我大脑的C位。 于是处方：真武汤。颗粒剂，每次2g，日2次，14天。 仅过了两天，L君就来报喜了。他说：其实服药一天就有效了，只是想再等等，沉住气多观察一下。现在腿不肿，餐后拉稀情况没有再发生。 我跟教授说，怎么看着L君就像是一个“中医托”啊，哈哈哈，疗效快捷到连我都觉得不可思议。 教授说，L君性格中正，从不虚与委蛇。况且这是他自己在生病，如人饮水，冷暖自知，他没必要夸大疗效。 复盘闭环 ✦Jingfang benefits the people ✦ 论及处方思路，恍然莫知所衷。特别想坦言，选择真武汤更像是直觉使然。当然花费一刻钟的笔墨把闪念背后的思考过程写出来也算是对医案的完整性做一个闭环吧。毕竟整理医案的过程也是再学习的过程。其实没有一定量的积累，恐怕“直觉”有时或许只是一头“瞎猫”。 黄煌教授在《黄煌经方使用手册》中说，真武汤是温阳利水剂，多见患者体内多水，或水肿，舌胖大苔滑。《张仲景50味药证》引《药征》云：“附子主逐水也。” 无论是经久不愈的荨麻疹，还是经常发作的腿肿，都可以看作是身体中水气为患。最根本的原因是脾肾阳气衰微，致水气浸淫内外。如果水泛于外，就可以看到四肢沉重、疼痛和浮肿。查《伤寒论》关于真武汤的原文，“此为有水气”（316）几个字就是此案应用本方的最好证据。 脾肾阳气衰微既导致水液不能有效敷布全身，经年累月的话也会导致血脉阻滞不通。首诊的桂枝茯苓丸合四味健步汤迅速起效，是因为L君彼时的身体状况尚可。但经过十多天的长途旅行，舟车劳顿致使气血损耗严重，从而腿肿变本加厉地袭卷而来。此时温阳为第一要务，而唯有附子堪胜此任。 按照黄煌教授的经验，脐下软是应用肾气丸的指征之一。L君脐下“塌方”式的松软，符合肾气丸证。不过本案处方，我除了考虑附子这个因素外，还考虑到方中的配伍，由是选择了真武汤。从师承角度来看，我是严格遵循了黄煌经方的“药证”学说 ~ “方证”和“药证”均是黄煌经方学说的灵魂。 分解而言：附子大辛大热，是温肾助阳化气之主药，使水有所主。它下能壮肾阳，中能运脾阳，为治本之药。此方中附子用量与四逆汤中的用量相同，可见其温阳作用之大。方中其他四味药也多具祛湿之功，如白术燥湿健脾，使水有所制；茯苓淡渗，健脾渗湿，以利水邪外出；生姜宣散，助附子温阳祛寒，亦能消水气；芍药之功更为卓著，一药数用，除利尿去水外，还可补阴和营、制约姜附之辛燥。 后记 前些天，教授特意做了一个回访。了解到，L君在服药五天后出差，匆忙中未将药带上，治疗中断了几天，肿胀有所抬头，但不严重。回来后，继续服药以作巩固。但也是吃吃停停，现已停药。 L君因为药已起效，于是“吃吃停停”，这正与黄煌教授独创的服药法不谋而合。在黄煌教授的服药法中，有“五二服法”，即吃五天休两天；有“隔日服法”，即吃一天停一天；有“两方同服法”，即同时开两张处方，分开煎煮，或者同时吃，或者早晚各服一方，或一天一方错开服…… 仲景《伤寒》《金匮》的方后注意味深长，对将息法的遵循不能可有可无。黄煌教授在这方面挖掘得很深。这种灵活的、有的放矢的服药法既顾及到了“方”，也顾及到了“人”，非常具有人性化，最终目的自然是为了提高治“病”的疗效。必须说，这不仅仅是一个简单的服药法，也是属于“方-病-人”学术思想的一部分，值得我们细细体会、好好掌握。 话说，我在上一次为L君开防己黄芪汤的时候就很想合上真武汤。但我时刻提醒自己，开方尽量单纯，所以鲜少合方，以便于观察和总结。多年来的学习，我太知道这是非常具有挑战的，那种手痒想合方、想加药的冲动，懂的人自然懂。但为了提高自己识证的能力，加深对经方的认识，从而获得稳定确凿的疗效，这是必练的基本功。 这一次的首诊，因为瘀血证比较明显，所以就没合真武汤。而千呼万唤始出来的真武汤果然不负所望，二诊一出场，其北方玄武无可替代的威势就尽显无遗，成为了我眼中消腿肿的撒手锏。 。 |
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