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一、【临床背景】 患儿，女，6岁，急性髓细胞白血病M5高危，化疗后出现骨髓抑制4级，持续高热，出现脓毒症。实验室检查：白细胞计数0.16×10^9 /L，血小板计数4×10^9 /L，余结果中性粒细胞计数0.01×10^9 /L。 之后，外周血真菌培养回报：热带念珠菌，报阳时间：0.55天。骨髓培养回报：可见热带念珠菌。脑脊液示白细胞增高（单核为主），考虑真菌性脑膜炎可能。 目前临床诊断：1、急性髓系白血病M5 高危；2、中枢神经系统白血病不除外；3、脓毒症；4、脓毒症休克早期不除外；5、骨髓抑制继发感染；6、侵袭性真菌感染；7、心力衰竭不除外；8、多器官功能障碍（肾脏、胃肠道、心脏）；9、肺炎；10、中枢神经系统感染不除外；11、皮疹待查：药物、病毒疹、真菌性皮炎相关可能；12、低蛋白血症；13、EB病毒感染，既往感染再激活；14、肝功能受损。 患儿目前仍有发热，感染未控制，饮食不佳，腹胀、腹痛，腹部查体不适感加重，临床欲明确肠道、肝、肾、脾脏等是否出现真菌浸润，故前来行超声检查。 二、【超声检查】 肝脏稍大，左叶上下径约8.1cm，左叶前后径约4.3cm，右叶最大斜径约8.2cm，肝脏于右肋缘下可探及约3.3cm，肝脏形态正常，表面光滑，角度锐利，实质回声尚均匀。血管显示清晰，走行正常，CDFI：肝内血流未见明显异常。 胆囊体积稍大，大小约8.8×2.5cm，形态正常，壁光滑。 胰腺未见明显异常。 脾脏稍大，大小约9.1×3.7cm，实质回声不均。 双肾体积稍大，左肾大小约10.4×4.9cm，右肾大小约9.8×4.3cm，形态、结构未见明显异常。
肝左叶前后径约4.3cm
肝左叶上下径约8.1cm
肝右叶最大斜径约8.2cm
肝脏右肋缘下可探及3.3cm
胆囊大小约8.8×2.5cm，形态正常，壁光滑
胰腺回声未见明显异常
脾大小约9.1×3.7cm，实质回声不均
左肾大小约10.4×4.9cm
右肾大小约9.8×4.3cm 三、【病例讨论及超声表现】 1、肝脏病变 恶性血液病患者在化疗后的骨髓抑制期，由于粒细胞缺乏机体免疫力低下，极易发生肝脏深部真菌感染，其影像表现与其病理变化有密切关系。 （1）患者早期可出现高热、腹痛等症状，但此时腹部超声和CT 不易发现明显的肝内病灶，这可能是由于患者处于免疫抑制期，机体白细胞很低或缺乏，对于入侵的病菌炎性反应较轻或几乎没有，而脓肿的形成有待于一定的白细胞在 炎症部位聚集，故此时即使肝脏有真菌感染，也不能形成脓肿。而当患者机体内白细胞上升到一定程度后，形成脓肿，CT 和超声才能发现病灶。 （2）随着时间推移，CT 和超声可表现为肝脏内弥漫性的高密度影和点状强回声，这可能是由于病变进一步扩大及病变部位持续的炎性细胞浸润和肝细胞的变性、坏死而形成的钙化灶或被纤维组织所替代。 2、肾脏病变 肾脏感染途径可能为真菌的血行播散，病原菌滞留于肾脏内，导致真菌感染。由于真菌感染的侵袭性和隐秘性，临床诊断较为困难，故需复查并结合病史综合考虑。 肾脏真菌感染的超声表现： （1）早期为肾脏失去正常形态，可见回声减低区，其内血流稀疏。 （2）随病情发展，肾内可见多发病灶，边界模糊，内部回声杂乱，血流信号不丰富。肾周包膜下可见无回声区，无回声区内可有点状或片状稍高回声，或出现肾盂积水征象。 （3）超声造影：皮质期可见周边环状增强及中央分隔增强，髓质期和延迟期增强消退，中央大片无增强区与常见的细菌性脓肿类似。并且，与常规超声相比，超声造影发现的病灶数目更多，边界显示更清晰，并可观察血流灌注，显示其类似脓肿的表现，有利于与肾肿瘤性病变的鉴别，但确诊仍需病理诊断。
二维超声显示左肾下极低回声团，边界尚清，周边为环状高回声，内部为均 匀细点样回声。 图片来源：参考文献
图 2 能量多普勒显示低回声团内部和周围无明显血流信号。 图片来源：参考文献
图 3 超声造影显示肾内多发无增强区。 图片来源：参考文献 四、【文献案例】 案例1： 患儿，女，9岁，骨穿及免疫分型确诊为急性淋巴细胞白血病（ALL）。化疗期间反复出现咳嗽、发热，予以抗感染及对症治疗后病情有好转。
某ALL患者化疗15 个月腹部超声和 CT 图像 图片来源：参考文献
该患者化疗18 个月腹部超声和CT 图像，图片来源：参考文献
该患者化疗19 个月腹部超声和CT 图像，行超声引导下肝穿刺活检，病理见真菌孢子和菌丝。 图片来源：参考文献 案例2： 患者，女性，35岁 ， 确诊急性淋巴细胞性白血病9月，有间隙性发热，体温最高达40°Ｃ，右上腹隐痛。行上腹部增强CT提示肝内多发低密度灶，感染性病变可能。上腹部MR提示肝内多发异常信号 ，考虑肝脓肿可能。给于光谱抗生素和小剂量激素治疗，仍有反复发热伴肝区隐痛上腹部增强MRI及CT复査 肝内病变与之前变化不显著。常规超声检査发现肝内多发低回声结节，较大18ｍｍ ×20ｍｍ，边界清晰，中央回声变高呈“牛眼征”，内未见血流信号。考虑肝转移性ＭＴ。超声造影见肝内实性结节部分呈无增强，部分呈低增强，提示肝内多发无血供及乏血供结节，考虑转移性ＭT可疑。二个月后复査常规超声及超声造影，结节大小无明显变化，造影增强模式不变，仍呈乏血供及无血供结节，考虑良性病变可能性大，ＭT不完全除外，建议肝穿刺活检，超声引导下肝穿刺活检后送病原高容量微生物基因检测提示肝脏热带念珠菌感染。 案例3： 患者男，39岁。8年前确诊急性非淋巴细胞白血病－Ｍ７型，行亲缘性异基因外周血干细胞移植术，术后５年病情稳定。１年前腹部超声显示，肝脏、脾脏及双肾实质内弥漫性分布的异常回声（中央呈稍强回声区，周边呈低回声区），边界清晰，形态规则（下图１）；遂行超声引导下肝脏穿刺活检，病理诊断：真菌感染引发慢性肉芽肿性炎伴坏死 （下图２）。
肝脏多发异常回声区（中央呈稍强回声，周边呈低回声），边界清晰，形态规则，大小不一散在分布（箭头所指）。图片来源：参考文献
肝脏组织多灶性坏死，周边可见类上皮样细胞分布（HE×400）。图片来源：参考文献 案例4： 患者男，66岁，临床诊断急性早幼粒白血病，化疗后出现尿频、尿痛。
Ａ：初次超声检查，左肾失去正常形态，中上极实质增厚，回声减低（箭）； B、C：４个月后超声复查，左肾中上极形态饱满，回声减低，探及边界不清的低回声团，包膜下探及无回声区，正常肾组织血流信号稀疏（箭）； Ｄ：病理图（HE，×100）。 图片来源：参考文献 五、【鉴别诊断】 1、肝脏真菌感染 肝脏真菌感染与细菌性肝脓肿及肝肿瘤的鉴别点为： ①细菌性肝脓肿多为单发，病灶较大；而肝实质真菌感染常为多发，病灶较小， 多不超过20mm。 ②细菌性肝脓肿超声表现病灶部可见较厚回声增强的脓肿壁，其内可见点片状较强回声，而肝真菌感染病灶无明显包膜，其内呈低回声。 ③“靶环型”和“轮中轮”型病变要注意与肿瘤（原发或转移性）相鉴别：通常肿瘤性病变中心的高回声区域要明显大于周边的低回声区，而白色念珠菌感染病变中心的高回声通常为点状或小巢状，明显小于周边的低回声或无回声区。 2、肾脏真菌感染 肾脏真菌感染与肾脏占位、肾结核等相鉴别： ①肾脏占位：实质性回声肿块， 多呈圆形或椭圆形，边界清晰，一般可见包膜，其内可见血流信号，而真菌感染病灶边界不如肾占位清晰； ②肾结核：肾脏形态饱满不规则，其内可出现囊状无回声区，内有云雾状回声，囊壁厚薄不均，囊内壁有不均匀的斑片状强回声及肾内纤维化或钙化产生的强回声，可资鉴别。 参考文献
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