肾脏穿刺活检术：入门教程

肾穿刺活检术是诊断多种肾脏疾病的金标准。准确有效的肾脏病理，对于指导临床治疗、评估疗效和预后有着非常重要的意义！

今天我们小结一下关于肾穿刺操作的初级入门，希望对大家有所帮助和认识。

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肾活检适应证

临床上，对某些急性肾损伤 (AKI)、蛋白尿或血尿的患者应考虑进行肾活检。然而，并非所有肾病患者都需要肾活检。

在这里啰嗦几句，建议大家多了解肾穿刺的适应症和禁忌症，把握好标准，权衡利弊，做好取舍，当对患者的潜在风险超过获取肾脏组织的任何可能益处时，应避免活检。

比如：对于单纯性血尿，肾活检意义不大；肾脏缩小（长径＜9 cm）伴有肾皮质萎缩（厚度＜1 cm）通常不必活检，因为此时病程不可逆了。

还有，＜6 岁的小儿 NS 可不必行肾穿刺活检，因为超过 90% 患儿为 MCD 所致，可以先经验性激素治疗。

许多医生会经验性的应用 ACEI/ARB，对非肾病范围的蛋白尿（蛋白定量＜3.5 g/d）进行治疗，观察 3～6 个月，若出现肾功能损害、血尿或者脓尿、自身免疫指标异常，再考虑行肾穿刺活检也不晚。

如果肾穿刺结果不影响治疗，不要穿刺，毕竟是一项有创操作，存在潜在的风险。

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肾活检禁忌证

绝对禁忌症：未控制的高血压、未控制的出血、不能配合手术者、孤立肾。

相对禁忌症：血红蛋白＜80 g/L；血小板计数＜50×10⁹/L。

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肾活检术前准备

其中有 2 点需要重点强调一下：

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血压的管理

在进行肾脏活检时，控制血压是很重要的。

有研究表明：当收缩压 > 140 mmHg, 舒张压 > 90 mmHg，较血压控制正常患者，活检并发症风险增加 10 倍以上。

因此，无论是静脉或口服降压药，在活检前都应努力控制血压，术前血压应该控制在 < 140/90 mmHg。

活检后应立即监测血压，努力使血压 < 140/90 mmHg。在术后，难以治疗的血压升高可能提示有包膜血肿，应进行重复成像。

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出血风险

肾脏血管极其丰富，在肾活检的患者中出血是一个很大的风险，应该努力减少这种风险。

血肌酐升高、血小板减少和凝血障碍都会增加出血的风险。

对于血肌酐升高的患者，有文献推荐在活检前 1.5 h, 应用去氨加压素 (剂量为  0.3 μg /kg) 减少出血。（但也有临床研究提示其效果一般，还有低钠血症等副作用，因此仅供参考）

如果患者血小板水平 < 80 ～ 100×10³/μL，建议输血小板，尽量让血小板计数正常。

INR 升高，可应用维生素 K 或新鲜冷冻血浆来逆转，以降低出血的风险。

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认识一下穿刺枪、针、导向装置

临床上，常用的肾穿刺活检枪多是复用型的，比如 MAGNUM，号称是活检枪中的奔驰；一次性的也有，就是性价比不是很高，太贵。

简单认识一下 MAGNUM 活检枪的屁股，主要有两个拨钮和一个按键，具体如下图所示，成人肾穿刺，通常拨到长射程 22 mm, 活检针的取样槽为 19 mm，一般可以取到 10mm 以上的肾组织核心。

成人肾穿刺，考虑到肾小球的取材数量和出血风险，通常选择 16 G 穿刺针。

穿刺过程中，穿刺枪的具体使用步骤可以参考下图，通常取两个足够长的肾组织核心就可以了。

导向装置由内、外两个部件构成。内部件（红色箭头）上有一个金属杆可调节进针的角度，当内侧部件和外侧部件结合在一起时，就形成了一个活检针通道。

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肾穿活检具体过程

① 皮肤消毒，铺巾。

② 2% 利多卡因沿着肾穿刺路径局麻。

③ 在超声的介导下，保持针尖可视，肥胖患者显示不清时，看组织的移动估计针尖位置。在针尖进入肾脏之前，应让患者屏住呼吸。

④ 当针尖到达肾包膜或恰好穿过肾包膜时，打开保险，按下活检钮进行肾穿刺。

⑤ 退针之后，使用多普勒检査，进针通路明确是否有出血、漏液或血肿。

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肾穿活检过程中的几个问题

摆好体位，为啥腹部垫个垫子？

超声引导下的活检是在病人俯卧位进行的。不能保持俯卧的病人 (由于不活动，腹胀或腹水，或插管) 应定位于侧卧位或坐姿。一旦卧倒，患者可能需要腹部的支持，以帮助提高肾脏接近背部表面，便于穿刺。

左肾还是右肾？

超声引导下的肾活检通常在左肾或右肾的下极 (此处穿刺到大血管的风险最小) 进行，两边都可以，通常是左肾，因为左肾没有其他器官阻碍组织的获得，然而，在脾肿大的情况是个例外。右肾部分位于肝脏之下，这个位置可能会阻碍穿刺肾脏的通路。

要穿几针？

肾脏病理一般需要 2 个组织核心，通常是 2 针就足够了。在理想情况下，活检的组织核心应主要包含肾皮质，因为这是肾小球的位置，肾髓质通常没有肾小球，因此不能诊断是否有肾小球受累。

针要多粗？

通常肾穿刺诊断，需要有 15~20 个以上的肾小球，1.5 到 2 厘米长的组织核来实现。

针的粗细会影响肾小球的数目，细了肾小球少，粗了容易出血，怎么选择呢？

我们先了解一下 14 G、16 G、18 G 针对应的直径分别是是 1000 μm、700 μm 和 350 μm。

成人肾小球的平均直径是 250 μm ，18 G 针会导致样本不足，并且容易出现支离破碎的肾小球。14 G 针和 16 G 针，两种针都能保障有比较完整数量的肾小球，大多数研究显示前者会轻微增加血肿形成的风险。

因此，在兼顾足够的样本和最小的出血并发症风险的因素下，16 G 针成了最佳选择。

组织核心怎么分配检查？

关于光镜（Light）、免疫荧光 (IF) 和电镜 (EM) 组织核心的分配，可参考下图，通常是两条肾组织核心，应确保这 3 种检查样品溶液都应该有肾皮质，以最大限度地增加肾小球的存在。

文中图片来源及参考资料：

1.Update on the Native Kidney Biopsy: Core Curriculum 2019.

2.Ultrasound-guided kidney biopsy.

3.https://wenku.baidu.com/view/2ce0323e4431b90d6d85c72f.html?from = search.